1、农民专业合作社登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书填写说明 ，按要求填写。 基本信息名 称备用名称 1备用名称 2名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码住 所 省 市 县（市/区） 镇（乡/街道）路（村/社区） 生产经营地 省 市 县（市/区） 镇（乡/街道）路（村/社区） 联系电话 邮政编码 设立法定代表人姓名成员出资总额 万元 成员总数 （名）成员中的农民成员 （名） ，所占比例 %。成员情况成员中的企业、事业单位或社会团体成员（名） ，所占比例 %。业务范围 变更变更项目 原登记内容 申请变更登记内容 备案备案事项 增设分支机构 注销分支机构 分支机构变更名称名 称 注册号/统一
2、社会信用代码分支机构登记机关 登记日期其 他 章程初次备案 章程修正案 修改后的章程 成员名册 财务负责人 联络员 注销注销原因 章程规定的解散事由出现。 成员大会决定解散。 因合并或分立需要解散。 依法被吊销营业执照、被撤销或被责令关闭。 法律、行政法规规定的其它解散情形： 。分支机构注销情况 已办理完毕 无分支机构清税情况（国税） 已清理完毕 未涉及纳税义务清税情况（地税） 已清理完毕 未涉及纳税义务清算公告情况 公告报纸名称 公告日期 申请人声明本社依照相关法律法规规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发
3、布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字：或清算组负责人（仅限于已清算的农民专业合作社申请注销登记）签字：盖章年 月 日附表 1法定代表人信息姓 名 固定电话移动电话 电子邮箱身份证件类型 身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。 ”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。 ”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并 对此承诺的真实性承担责
4、任。拟任法定代表人签字：年 月 日附表 2农民专业合作社成员出资清单项目序号 出资成员姓名或名称 出资方式出资额（万元）出资成员签名或盖章成员出资总额： （万元）法定代表人签名：年 月 日附表 3农民专业合作社成员名册项目序号 成员姓名或名称 证件名称及号码 住所 成员类型123456789101112成员情况成员总数 （名）成员中的农民成员 （名） ，所占比例 %。成员中的企业、事业单位或社会团体成员 （名） ，所占比例 %。本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社登记管理条例第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：年 月 日附表 4联络员信息姓 名 固定电话移
5、动电话 电子邮箱身份证件类型 身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本企业与登记机关的联系沟通，以及法律文件接收、内部文件保管、商事登记、年度报告及其他信息公示等工作。联络员应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。附表 5财务负责人信息姓 名 固定电话移动电话 电子邮箱身份证件类型 身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）附表 6承诺书（登记机关名称）：你局已告知本申请人商事登记相关后置许可事项和许可部门，并可在广东省工商行政管理局网站查阅广东省商事登记后置许可事项目录。本申请人郑
6、重承诺：在领取营业执照后，及时到许可部门办理涉及商事登记后置许可手续，在取得许可前不开展相关后置许可事项经营活动。申请人签署：年 月 日注：1.申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业、农民专业合作社的，由法定代表人签字；申请人为外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动、外国（地区）企业常驻代表机构的，由有权签字人签字；申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的，由全体合伙人或委托执行事务合伙人签字；申请人为个人独资企业的，由投资人签字；申请人为个体工商户的，由经营者签字。变更登记时还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。2.有限责任公司和股份有限公司的分公司、企业非
7、法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字，营业单位由隶属单位的法定代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签署。设立、变更登记时还须加盖隶属企业（单位）公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。农民专业合作社登记（备案）申请书填写说明及规范注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。一、填写说明1、本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、注销登记及相关事项备案。向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。2、 “基本信息”栏中的“住所”是指农民专业合作社主要办事机构所在地， “住所”栏无
8、法按照格式填写的，在横线上填写。 “生产经营地”栏根据实际情况填写，生产经营地应在登记机关的管辖范围内；“名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码”栏，申请设立登记时已办理名称预先核准的填写“名称预先核准文号” ，未申请名称预先核准的无须填写；申请变更、注销登记或备案时填写“统一社会信用代码”或“注册号” 。3、申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏、 “设立”栏、 “备案”栏有关内容和附表 1“法定代表人信息” 、附表 2“农民专业合作社成员出资清单” 、附表 3“农民专业合作社成员名册” 、附表 4“联络员信息” 、附表 5“财务负责人信息” 、附表 6“承诺书” 。 “申请人声
9、明”由农民专业合作社拟任法定代表人签字。4、农民专业合作社申请变更登记，填写“基本信息”栏、 “变更”栏有关内容及附表6“承诺书” 。 “申请人声明”栏由原法定代表人签字并加盖公章，申请单项法定代表人变更的可由原任法定代表人或者拟任法定代表人签字并加盖公章。申请变更同时备案的，填写“备案”栏有关内容。申请农民专业合作社法定代表人变更的，还需填写附表 1“法定代表人信息” ；申请农民专业合作社成员变更及投资情况变更的，还需填写附表 2“农民专业合作社成员出资清单”和附表 3“农民专业合作社成员名册” ，并提交“农民专业合作社成员身份证明复印件” 。 “变更项目”栏可加行续写或附页续写。农民专业合
10、作社在住所以外增设经营场所的，应当申请变更登记，填写“变更”栏有关内容，可加行续写或附页续写。增设经营场所应当在同一登记机关管辖范围内。5、农民专业合作社增设、注销分支机构或分支机构变更名称的，应向原登记机关备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容， “申请人声明”由法定代表人签字并加盖公章。“分支机构”栏可加行续写或附页续写。6、农民专业合作社申请章程修订或其他事项备案的，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容。申请联络员备案的，还需填写附表 4“联络员信息” 。 “申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签字并加盖公章。7、 “业务范围”栏应根据农民专业合作社章程，参照国民经济行业分类国
11、家标准及有关规定填写。经营范围涉及前置许可事项的，应当按照相关批准文件表述；批准文件没有表述或者表述不规范的，参照国民经济行业分类国家标准表述。不涉及前置许可事项的，参照国民经济行业分类国家标准表述；国民经济行业分类中没有规范的新兴行业或者具体经营项目，参考政策文件、行业习惯或者专业文献表述。8、农民专业合作社应当在解散事由出现之日起十五日内由成员大会推举成员组成清算组，开始解散清算。逾期不能组成清算组的，成员、债权人可以向人民法院申请指定成员组成清算组进行清算，人民法院应当受理该申请，并及时指定成员组成清算组进行清算。申请注销登记的，填写“基本信息”栏及“注销”栏。 “申请人声明”由清算组负
12、责人签字，加盖农民专业合作社公章。因合并、分立而解散的农民专业合作社，应当自作出解散决议之日起 30 日内，向原登记机关申请注销登记， “申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签字并加盖公章。9、设立登记后， “生产经营地” 、 “财务负责人”等信息发生变化的，由申请人向税务主管机关申报。10、申请人提交的申请书应当使用 A4 型纸。依本表打印生成的，使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署；手工填写的，使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔工整填写、签署。二、填写规范1、农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包含市辖区）行政区划名称。名称中的字号应当由 2 个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营特点。名称中的组织形式应当标明“专业合作社”字样。2、农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人。3、申请人应当按要求如实填写财务负责人信息、联络员信息。
