1、 中 国 特 种 设 备 检 测 研 究 中 心 游乐设施验收检验申请表业务受理编号：申请单位 设备安装地制造/安装单位 安装移装改造制许可证书号 安装许可证书号安装日期 申请检验日期安装联系人 联系电话/传真手机号码电子邮件地址设计文件鉴定报告号设计是否更改，并重新鉴定型式试验报告号 设计更改后是否重新型式试验监察机构是否受理安装告知 受理日期 告知号使用单位 企业代码使用单位地址 邮编使用单位法人代表 联系电话/传真联系电话/传真手机号码使用单位安全负责人电子邮件地址设备名称 设备类别、级别设备出厂编号 设备制造/出厂日期设备主要参数设备高度运行高度最大运行速度 倾角或摆角 回转直径 承载
2、人数 长度、跨距 驱动功率其他 申请单位公章年 月 日游乐设施部业务受理人： 收到申请日期：填表说明：1、 此表栏目必须填写齐全完整，不适用时，要在相关栏目中填写“不适用” ；2、 申请检验日期应标明预计的起始时间和结束时间；3、 “其他”栏填写安装现场是否已经具备检验条件,以及其他需要说明的情况；当整机型式试验结合验收检验一并进行时，在本栏填写设计单位、设计日期、文件鉴定日期等内容；是新增固定式或是移动式游乐设施移地安装检验也须在此栏说明；4、 滑道还应增加提升道长、高差、滑车数量、最高时速;5、 当多台设备同时申请验收检验时，应每台设备填一张申请表，第一张表填写完整，其中 国 特 种 设 备 检 测 研 究 中 心 余申请表相同部分可空白不填。本表无申请单位公章无效。
