1、1解读三级综合医院评审标准考评办法第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 1111 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。评审要点 【】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.卫生技术人员与开放床位之比不低于 1.151。 3.病房护士与开放床位之比应不低于 0.4:1。 4.在岗护士占卫生技术人员总数50%。 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1%。 【】符合“”，并 1临床科室主任具有正高职称90%。 2护理人员中具有大
2、专及以上学历者50%。 3平均住院日12 天。 4保持适宜的床位使用2率93%。 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 考评办法 111 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 查阅资料（时限为 1 个年度） 1、卫生行政部门核定等级文件； 2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表； 3、床位编制批准文件。 现场核查 1、抽查 5%的上岗人员（医、护）的执业资格证原件； 2、从医院提供名册中，核对 2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数； 3、核查从事医疗执业活动的时间。 查阅资料（时限为 2 个年度） 1、临床科室主任名单； 2、在岗护士学历一览表
3、； 3、医院工作报表； 4、卫生行政部门的批准文件。 现场核查 1、核对临床科室主任的技术职称证书原件； 2、抽查 1%在岗护士的学历原件； 3、抽查 2 个病区，核查床位使用率、加床数； 4、核对医院统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。 【】符合“”，并 跟踪核实 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，医院提供医院功能、任务、定位符合区域达到卫生行政部门设置标准。 卫生规划的要求，达到三级综合医院设置标准要求。 112 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 1121 【】
4、查阅资料（时限为 1 个年度） 主要承3担急危重症和疑 1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）1、急诊科、重症医学科设置文件和床位编难疾病的诊疗。医学影急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技制报表； 像与介入诊疗部门可提术梯队与处置能力。 2、涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设供 24 小时急诊诊疗服 2急诊科独立设置，承担本区域急危重症备目录； 务。 的诊疗。 3、急诊科、重症医学科的在岗医护人员的 3重症医学床位数占医院总床位的 2%学历、职称情况一览表。 5%。 现场核查 4医学影像与介入诊疗部门可提供 24小 1、核查 10 台件涉及急危重症和疑难疾病时急诊诊疗服务。 诊疗的设施、设备；
5、2、核查急诊科区域的分区布局；3、核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例； 4、查看医学影像（普通放射、CT、MRI） 、介入诊疗部门患者检查登记本（包括白、晚夜班） 。 【】符合“”，并 查阅资料 （时限为 2 个年度） 1. 重症医学科统一管理全院重症医学 1、重症医学管理架构图； 床位。 2、重症医学床位分布一览表； 1 / 368 3、抽查重症医学科室医护人员排班表； 4、医院出院患者分类统计报表。 现场核查 1、核查重症医学床位占医院4总床位的比例； 2、随机抽查重症医学 20 份出院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者8
6、0%。 【】符合“”，并 现场核查 1. 重症医学科床位占医院总床位8%。 1、核查重症医学床位占医院总床位的比 2. 符合重症收治标准的患者90%。 例； 2、随机抽查重症医学 20份出院病历，按照重症判断标准符合标准的患者90%。 113 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1131 【】 查阅资料（时限为 1 个年度） 临床科室一、二级诊疗 1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级 1、已开展的诊疗科目（含一、二级诊疗科科目设置、人员梯队与医院设置标准并获得执业许可登记。 目）的清单； 诊疗技术能力符合省级
7、2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊 2、临床学科带头人相关情况简介资料（一卫生行政部门规定的标疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的级学科和二级临床重点学科带头人为省级准。 标准，至少保持在上周期三级医院评审时临床医学专业学术团队的副主任委员或市 的层次。 州级的主任委员） ； 3、查看医院提供的能开展的临床技术项目 清单（电子版） 。 现场核查 1、核查医院实际开设的诊疗科目（抽查一级科目 5 个，二级科目 10 个）是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率 100%； 2、核查医院临5床重点专科（国家、省级）医生的学历、职称与诊疗技术项目，符合卫生行政部门规定的标准。 【】符合“”，并
8、查阅资料 （时限为 2 个年度） 有省级卫生行政部门批准的临床重点专省级卫生行政部门临床重点专科建设项目科。 批准文件，医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。 【】符合“ ”，并 查阅资料（时限为 3 个年度） 有卫生部批准的临床重点专科。 国家卫生行政管理部门临床重点专科建设项目批准文件、医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。 114 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1141 【】 查阅资料（时限为 1 个年度） 医技科室服务能满足临医院医技科室、人员编制、设备设施、技1、医技科室设置一览表； 床科室
9、需要，项目设术能力符合省级卫生行政部门标准。 2、各医技科室主要设备（50万元以上） 、置、人员梯队与技术能已开展技术项目一览表（电子版） ； 力符合省级卫生行政部 3、医技科室人员编制、技术职称一览表。 门规定的标准。 现场核查 1、核查医技科室的设置是否符合卫生行政部门的相关规定； 2、查看 2 个医技科室的人员排班表与设备清单，核对人员编制、设备设施，评估其技术能力是否达到省级卫生行政部门标准要求。 【】符合 “”，并 查阅资料（时限为 2 个年6度） 1医技科室主任具有正高职称70%。 1、医技科室主任名单与技术职称一览表；2医技科室实验室项目完全达到集中设 2、实验室项目管理架构的相
10、关文件； 置、统一管理、资源共享。 3、省级（或市级）临床质控中心或省级医 3有省级临床质控中心或重点专科。 技重点专科确认文件； 2 / 368 2. 重症医学床位占医院总床位的 5%8%。 3. 符合重症收治标准的患者80%。 4、省级（或市级）临床质控中心、省级医技重点专科工作总结。 现场核查 1、抽查 20%医技科室主任的技术职称原件； 2、核查实验室项目管理是否符合有关规定要求与标准。 查阅资料（时限为 3 个年度） 查看医院提供的国家临床质控中心或医技重点专科的确认文件和中心（专科）的工作总结。 【】符合“”，并 有国家级临床质控中心或重点专科。 二、医院内部管理机制科学规范 评审
11、标准 评审要点 评审方法 121 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 查阅资料（时限为 1 个年度） 1.“院刊”（院报）医院的形象标志（院徽、坚持公立医院公益性，把 1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规院旗、院歌） ； 维护人民群众健康权益放划体现坚持公立医院公7益性，把维护人民群 2、每年开展的文艺、体育活动、主题教育活动资料； 在第一位。 众健康权益放在第一位。 2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3、组织职工积极参加公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血、健康咨询、募捐等）的资 3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会料； 公益项目，有评审前三年完成项目数量、参 4
12、、每年开展医务人员职业道德、行为准则教加的医务人员总人次、资金支持等资料： 育与行为规范礼仪培训的资料； 5、保障基本医疗服务质量的制度、规范； （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事 6、参加卫生行政部门组织的社会公益活动的业项目。 资料。 现场核查 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 1、核查医院参与的社会公益活动项目、数量、 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动参与人次、资金支持等方面的数据； （如义诊、健康咨询、募捐等） 。 2、查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价； （4）其他项目。 3、抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。 查阅资料（时限为 2 个
13、年度） 【】符合“”，并 1、体现以病人为中心的工作方案和改革实施 1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优计划、考核办法及评价指标体系； 化质量、优化服务、降低成本、控制费用的 2、年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结； 措施。 2评审前三年所参与或开8展的各类社会公益 3、开展社会公益活动所获得的政府嘉奖证书、媒体评价文章，以及社会、群众的评价活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 资料。 现场核查 核查医院参与或开展的各类社会公益活动。评审周期内获得地市级以上政府（含省卫生厅）嘉奖3 次或省级政府（含国家卫生行政部门）书面表扬或嘉奖1 次，新闻媒体进行了相关报道，社会各界的评价资料。
14、 1211 【】 【】符合“”，并 1深化公立医院改革取得成效。 2社会调查满意度高。 跟踪核实 医院提供案例说明医院在深化公立医院改革方面所取得的具体成效（便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等） ，有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门的认同，达到了预期的目 3 / 368 标。 访谈调查 省卫生厅委托第三方组织患者满意度调查，住院患者满意率95%，门诊患者满意率85%。 122 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 1221 【】 查阅资料 （时限为 1 个年度） 1、省级及以上卫生行政部门确认的临床住院医师培训基
15、地资质证书（或文件） ； 2、制订的培训计划、实施方案和相关培训资料； 3、培训讲9义、教材、课件，每期培训结束后的培训效果评估报告。 现场核查 1、核查培训场地、设施设备，满足培训需要，符合国家、省级卫生行政管理部门的相关规定； 2、核对教师资质、课程设计、培训内容、考试考核是否符合住院医师规范化培训要求； 3、核查培训计划执行情况，执行率 100%。 查阅资料（时限为 2 个年度） 医院向参加培训住院医师、输送单位征求意见和建议（每半年一次）的有关资料，以及针对意见与建议，所采取的整改措施，及整改效果的总结报告。 访谈调查 访谈在院接受培训学员（10 名）对培训内容、培训方式、教师水平、培
16、训效果等方面的满意度，满意率90%。 【 】符合“”，并 师规范化培训。 跟踪核实 不断改进工作，使每个培训学员都学有所获，业务水平与专业技能明显提高，达到了预期的目标。 考试考核 抽取 10 名在院接受培训学员，考核“三基”理论知识与技术操作，合格率90%。 123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 查阅资料（时限为 1 个年度）1、实施临床路径的相关规定、制度、方案、将推进规范诊疗、临床路 1根据卫生部临床技术操作规范 、 临床规范； 径管理和单病种质量控制诊疗指南 、 临床路径管理指导原则（试行） 2、单病种质量管理实施方案； 作为推动医疗
17、质量持续改和卫生部各病种临床路径，遵循循证10医学原 3、医院制订的诊疗指南、操作规范以及相关进的重点项目。 则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床质量管理方案； 4、医院护理工作规范、标准。 路径实施方案。1231 【】 2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 4 / 368 按照规范开展住院医师规 1具备临床住院医师培训基地的资质。 范化培训工作，做到制度、2有住院医师规范化培训计划、具体实施方师资与经费落实，做好培案，包括：师资、经费、培训空间等支持细训基地建设 则。 3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 【】符合“”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医医院提供案例说明，医院通过定期征求意见， 4、根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。 【】符合“”， 并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 查阅资料（时限为 2 个年度） 1、明确专门管理的职能部门的文件；
