1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 作者单位：中山大学附属第一医院骨科， 广东 广州 510080【摘要】总结后路 360融合术治疗腰椎滑脱症和不稳症的远期疗效，并对该术式的优缺点进行探讨。 【方法】 2001 年开始使用后路椎弓根钉系统辅助 360融合术治疗腰椎滑脱症和不稳症共 228 例，选择获得 2 年以上随访、仅行单节段融合术的手术患者102 例进行分析，其中腰椎滑脱症 75 例，腰椎退变性不稳症 27 例;应用 X 线评价植骨融合情况，视觉疼痛评分(VAS) 、Oswestry 功能障碍指数(ODI)问卷表、侯树勋标准评价腰腿痛程度及社会和生活功能情况。 【结果】 随访 24
2、84 个月，平均 43 个月，102 例中 99例获骨性融合，骨融合率 97.1%。下腰痛 VAS 术前为 6.82 1.33，术后为 3.11 1.05;腿痛 VAS 术前为 8.25 1.84，术后为 4.32 1.08。ODI 术前为(68.6 14.7)%，术后为(13.7 1.6)%。侯树勋标准：优 40 例，良 46 例，可 13 例，差 3 例，优良率 84.3%。 【结论】 后路 360融合术治疗腰椎滑脱症和不稳症的远期疗效满意，是一种可获得高融合率和良好临床疗效的积极手术方式。【关键词】 腰椎; 后路; 脊柱融合术Long-term Result of Posterior 3
3、60 Degree Fusion for Spondylolisthesisand Instability of Lumbar Spine CHEN Bai-ling， KKME-专业医学搜索引擎 http:/ Shao-yu， XIE Deng-hui， LI Fo-bao， LIANG Chun-xiang， YU Bin-sheng Department of Orthopedic ， The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 51000， China Abstract： 【Objective】
4、To summarize the long-term result of posterior 360 degree fusion for the spondylolisthesis and instability of lumbar spine， and discuss the advantages and disadvantages of this operation. 【Method 】 We came to use the posterior instrumented 360 degree fusion technique to treat the spondylolisthesis a
5、nd instability of lumbar spine from 2001， and completed 228 cases. We selected 102 patients who were treated with only one segment fusion and followed up for at least 2 years， of them 75 cases suffered lumbar spondylolisthesis， 27 cases suffered degenerative lumbar instability. X-ray was used to eva
6、luate the fusion condition of the bone graft ，and VAS， ODI questionnaire and Hou Shuxun Criterion were applied to assess the pain of back and leg ，and the conventional functions. 【Result】 All the selected patients were followed up for 24 to 84 months， averaged 43 months， 99 patients get bone fusion，
7、 accounted for 97.1%. The VAS of low back pain was 6.82 1.33 before operation， while 3.11 1.05 after operation. And the VAS of Leg pain was 8.25 1.84 before operation ，while 4.32 1.08 after operation. The ODI before operation was (68.6 14.7)%，while after operation (13.7 1.6)%. Based on Hou Shuxun Cr
8、iterion， the efficacy was as KKME-专业医学搜索引擎 http:/ excellent， 40 cases; good， 46 cases; acceptable， 13 cases; bad， 3 cases. The rate of excellent and good： 84.3%. 【Conclusion】 The long-term result of posterior 360 degree fusion for the spondylolisthesis and instability of lumbar spine is satisfactory
9、. With its merits， we can achieve a high fusion rate and get good clinical results.Key words： lumbar spine; posterior approach; spinal fusionJ SUN Yat-sen Univ(Med Sci)，2009，30(6)：788-792骨融合术是治疗脊柱失稳或维持畸形矫正的根本手段。若骨融合不能实现，则任何坚强的固定亦终将归于失败。过去出现的高发生率的内固定松脱、断裂、不稳症持续存在和矫正丢失等很多是由于对骨融合术重视不够而造成。至今，强调要同时重视植骨的“
10、质“和“量“的呼声日益高涨。后路 360植骨融合术是近年来被推崇的一种术式1-2，作者曾对其优点作了初步的探讨3，但其远期疗效如何国内罕见专门报道。自 2001 年来应用该术式治疗机械性腰椎滑脱症和不稳症已 228 例，我们选择获得 2 年以上随访、仅行单节段融合术的手术患者 102 例进行分析，总结该术式的远期疗效，以期今后更好的运用该术式作用于临床。1 材料与方法1.1 一般资料2001 年开始使用后路椎弓根钉系统辅助 360融合术治疗腰椎滑脱症和不稳症共 228 例，选择获得 2 年以上随访、仅行单节KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 102 例进行分析，其中腰椎滑脱症 75 例，
11、度滑脱 51 例，度滑脱 24 例，腰椎退变性不稳症 27 例。男 25 例，女 77 例，年龄 25 76 岁，平均 51.6 岁。病程 1.2 15 年，平均 5.6 年。98 例为首次手术，4 例为再次手术(均为外院转入的腰椎手术失败综合症患者，其中首次术后腰腿痛复发 2 例，内植物松动2 例，断钉 1 例)。术前表现为腰痛 85 例(83.3%)，单侧或双侧下肢根性放射痛 75 例(73.5%)，间歇性跛行 48 例(47.1%)，下肢感觉减退69 例(67.7%)，肌力减弱 48 例(47.1%) ，会阴部麻木 4 例(3.9%) 。本组常规摄正、侧、斜位及伸屈动态侧位 X 线片。除
12、以影像学检查结果作为手术指征外，还以严重而持续的腰腿痛、经 6 个月以上保守治疗效果不佳而影响正常生活和工作等作为手术指征。1.2 手术方法硬膜外麻醉，俯卧位。以 L4/5 滑脱症为例。后正中切口，充分显露 L4、L5 棘突、椎板、关节突和横突，先行 L4、L5 双侧椎弓根钉植入术。作 Gill 减压术，切除 L4 棘突、椎板，并行双侧神经根减压。手术熟练者，也可根据患者脊椎病变的实际情况，选择保留大部分椎板、棘突、棘上和棘间韧带，而仅作双侧椎板开窗加小关节内侧半切除术，这样也常能够满意减压和显露。接着牵开保护硬膜、神经根，切除 L4/5 椎间盘，裸露骨性终板。安装双侧纵棒或钢板，利用撑开装置
13、和提吊钉使 L4 椎体复位并恢复 L4/5 椎间隙高度。应用减压所获骨质或取髂骨(再次手术者需取髂骨) 或应用椎间融合器 Cage 作后路腰椎椎体间融合术 (posterior lumbar interbody KKME-专业医学搜索引擎 http:/ PLIF)。然后继行 L4、L5 后外侧植骨融合术(posterolateral fusion， PLF)，完成 360植骨融合术。创面放置负压引流，逐步关闭切口。术后卧硬板床，24 48 h 后拔除引流。应用 Cage 者卧床 2 周，无应用者卧床 4 周后在硬支架保护下下床活动。卧床期间注意坠积性肺炎、泌尿系统感染、深静脉血栓形成等并发症的
14、预防。一般戴硬支架活动至术后 3 月。1.3 疗效评估术后定期 X 线检查评价植骨融合情况，骨融合标准为：融合节段骨桥形成、相邻终板间骨的连续性存在，植骨区无透亮带，小关节面模糊。若有椎间融合器，植骨融合器与椎体间见骨小梁通过，无透亮带。过伸过屈侧位片融合节段角度变化 0.05)。Helenius 等7(2006 年) 报告应用融合术治疗青少年重度腰椎滑脱症 70 例，滑脱度 50%，年龄 8 19.6岁，21 例采用 PLF，23 例采用 ALIF，26 例采用 360融合术，随访 10.7 26 年，出现腰骶部后凸角 10的比例分别为 43%(9)、13%(3)、12%(3)，SRS(Sc
15、oliosis Research Society)评分平均值为 89.7、93.2、100.0，ODI 平均值为 9.7、8.9、3.0，接受 360融合术者较其他两组具有更好的腰痛缓解效果和腰部功能，他们认为360融合术较 PLF 和 ALIF 能产生更好的远期临床和影像学效果。Gertzbein 等9(1996 年)报告应用内固定辅助的 360融合术来治疗“条件不良“的腰椎退变性疾病患者 82 例，其中 62%有过手术史，25%为前次融合术失败者，21.2%伴假关节形成，44.8% 需融合 2 个节段，10.4%需融合 3 个节段，43%为嗜烟者( 每天一包以上) ，27%为重体力活动者。
16、67 例获得 2 年以上随访，取得 97%(65 例)的高融合率以及满意的临床效果。但一些学者报道，应用 360融合术与单纯应用 PLF 或ALIF 来治疗腰椎退变性疾病的结果无明显差别，而且应用 360融合术使得并发症增加了10。3.3 作者对后路 360融合术远期疗效的评价及经验体会后路 360融合术目前已在临床上得到广泛开展，其优点KKME-专业医学搜索引擎 http:/ PLF，由于横突间存在宽的间隙，植骨表面欠缺，加上椎弓根钉系统占据了部分植骨有效空间，植骨质量大受影响。同时，腰椎的负重主要在前柱，加做 PLIF 既增加了植骨床面积，又意味着将负重线经过的腰椎前柱融合，脊柱的稳定性将
17、更好，即 PLF + PLIF 同时提高了植骨的“量“和“质“，为融合术的成功提供“双保险“ 。加做 PLIF 还能同时解决椎间盘源性疼痛的问题。但其远期疗效如何还罕见国内大宗病例的专门报道。自 2001 年开始，作者小组应用后路椎弓根钉系统辅助 360融合术疗腰椎滑脱症和不稳症已超过 200 例，为了便于分析其远期疗效，本文选择其中获得 2 年以上随访、仅行单节段融合术的手术患者 102 例进行分析，并采用视觉疼痛评分(VAS)、Oswestry 功能障碍指数(ODI)问卷表和侯树勋标准评价腰腿痛程度及社会和生活功能情况。VAS 是目前国际上普遍应用的一种疼痛自评法，能较准确的反映患者的疼痛
18、程度，Todd 通过研究认为 VAS 改变超过 1.8 具有临床意义 11。Oswestry功能障碍指数问卷法则是一种功能状态自评法，其功能量表中主要包括疼痛(疼痛程度、疼痛对睡眠的影响)、单项功能(提/携物、坐、站立、行走)和个人综合功能(日常生活能力、社会活动和交友) 3 方面内容，具有高的信度和效度，在国际上为脊柱外科学界广泛应用和接受。FDA 标准是超过 15 分具有显著临床意义 12-13。本结果显示获得获得 2 年以上随访的患者骨融合率高达 97.1%，VAS 评分KKME-专业医学搜索引擎 http:/ ODI 也均显示有显著临床意义的较大幅度改善，按侯树勋标准临床优良率为 84
19、.3%，即后路 360融合术治疗腰椎滑脱症和不稳症的远期疗效满意。至今，随着脊柱外科技术的不断进步，360融合术的适应症已比既往拓宽，包括：各种原因引起的脊柱失稳症或腰椎滑脱症;前次融合术失败，或伴假关节形成;需施行融合术的患者存在会引起融合不良的条件，包括糖尿病、嗜烟、肥胖、重体力劳动和需融合2 个以上节段等。但仍必须注意该术式的禁忌证，主要有两种情况，一是对于神经根或硬膜严重粘连患者，因操作困难、易损伤神经应避免使用该术式;二是对于不稳发生在腰 2 椎体或以上节段的患者，因椎弓根距离和椎管狭窄，且靠近脊髓圆锥，也应视为禁忌。尽管有学者认为应用 360融合术使得并发症增加。但作者的经验是，只
20、要严格掌握手术指征，认真、细心地进行手术操作，这个问题是可以克服的。因此，后路 360融合术治疗腰椎滑脱症和不稳症的远期疗效满意，是一种可获得高融合率和良好临床疗效的积极手术方式。【参考文献】Lakshmanan P， Ahuja S， Lewis M， et al. Achieving 360 degrees fusion in high-Grade spondylolisthesis using HMA screws J. Surg Technol Int， 2009， 18(8)： 219-222.Periasamy K， Shah K， Wheelwright EF. Posterior lumbar interbody fusion using cages combined with instrumented posterolateral
