1、 介入治疗恶性梗阻性黄疸疗效的临床评价作者：曹树伟 兰文婧 张静 王大伟 【关键词】 梗阻性黄疸;经皮经肝胆道引流术 ;支架; 肝动脉化疗栓塞/灌注术恶性梗阻性黄疸内、外科治疗均效果欠佳，目前通常采用经手术或介入方法进行各种内外引流1。介入方法以其操作简便、创伤小、并发症少及成功率高等优势已经成为临床治疗恶性梗阻性黄疸的常用方法。作为一种姑息疗法， 其对恶性原发病并无治疗作用，且如果不能控制原发肿瘤的发展，支架短期内会被肿瘤填塞，使支架失去功能。如何提高疗效，延长患者生存时间，防止上述情况的发生成为现实问题。本研究将经皮经胆道引流术(PTCD)和辅以动脉插管化疗灌注或栓塞术(TAI/TAE)相
2、结合，并与单纯行 PTCD 治疗进行对比分析，寻找治疗恶性梗阻性黄疸的新方法，以提高介入治疗的疗效。1 材料与方法1.1 临床资料 恶性梗阻性黄疸患者 42 例，其中男 24 例，女18 例(男女为 1.331)，年龄 4183 岁，平均(6319.7)岁。常规术前 1 d 应用广谱抗生素并持续术后 72 h。1.2 主要材料 MTN 及 SMART 胆道支架;PTCD 套件，超滑导丝及加强导丝，胆道引流管，肝动脉(RH)导管。1.3 操作方法1.3.1 术前准备 术前详细阅读 CT 或 MRI 片，了解胆道扩张程度、梗阻部位及梗阻范围。1.3.2 手术方法 PTCD 及胆道支架置入术：通常选
3、择右侧入路，如右侧不适合穿刺或左肝管扩张明显，可选择剑突下入路。取右腋中线第 9 肋间为穿刺点，选用 21G 千叶针穿刺，进针指向胸11、12 椎间隙，进针深度由胆管分支的解剖位置决定，穿刺成功后，以稀释 40%50% 的造影剂行胆道造影。根据造影情况以及患者要求再进一步决定行单纯 PTCD 或者支架置入。TAI/TAE：采用 Seldingers 技术行右股动脉穿刺，引入动脉鞘，超滑导丝及 45F RH 导管，导管前端置于腹腔动脉造影，之后根据造影情况将导管选择性进入肿瘤供血动脉，用羟喜树碱1030 mg、表阿霉素 1040 mg、氟尿嘧啶脱氧核苷 0.250.75 g与碘化油 515 ml
4、 充分混合制成乳剂进行化疗栓塞。若肿瘤乏血供，可在肝总动脉或腹腔动脉灌注化疗药物(对于胰腺癌患者可加入泽菲1.02.0 g)。1.3.3 术后处理 观察胆汁引流量及颜色。所有病例术后 26 d 均行胆道造影复查，并给予抗炎、保肝、抗肿瘤及对症治疗。12 w 后检查血常规及肝功能改变情况，1 个月复查肝脏 CT 或MRI 了解胆道扩张情况。明确患者介入治疗效果，以术后 2 w 的血清胆红素变化为指标判定疗效。术后随访 124 个月，失访 6 例，实际随访 36 例，随访率 85.71%。1.4 统计学分析 数值变量结果以 xs 表示，应用 SPSS13.0 统计软件，多组资料采用方差分析。2 结
5、 果本组病例中首次经皮经肝穿刺引流成功 42 例，成功率100%。随访 36 例患者单纯行经皮经肝胆道引流与结合动脉化疗灌注及栓塞术后生存率对比，见表 1。留置内支架组较无支架仅引流组的生存时间长留置内支架组最长生存期可达 18 个月，而非支架组最长生存期未达到 18 个月。其中 1 例支架植入患者，术前病理证实为原发性肝癌，彩超、MRI 及术中 PTC 见肝内胆管癌栓形成，术后周身黄染及瘙痒症状有所减轻，但 1 个月后因肝功能衰竭死亡，占2.78%(1/36);13 例结合动脉内化疗灌注或栓塞治疗患者的生存期明显高于单纯引流组。42 例病人术前与术后 1 w 和 2 w 总胆红素(TBIL)
6、、间接胆红素(DBIL)、直接胆红素(IBIL) 比较有统计学差异(P0.05) ，见表 2。表 1 非支架引流组与支架引流组结合 TAIC 及 NTAIC 生存率比较表 2 42 例患者手术前及术后 1、2 w 化验结3 讨 论对已经手术探查不能减黄的病例仍可采用导管引流或内支架治疗;对高位梗阻性黄疸 PTCD 有较明显的优势;此外，PTCD 可为手术治疗作术前准备,创伤较外科手术小，降低了黄疸患者的生存危险因素，提高了生存质量。对一般情况较差特别是心、肺功能较差的患者，建议经皮途径进行治疗2。本组 42 例均行 PTCD，术后第 2 天开始全身瘙痒症状均有所减轻，周身黄染等临床症状也在数日
7、后得到不同程度的改善。术后 12 w 胆红素指标较术前明显下降，与文献报道相符3。经皮肝穿胆管内引流有较持久的扩张性，但是引流管内径小，容易发生堵塞、移位和脱落，穿刺部位感染;单纯外引流时胆汁直接排出体外解除黄疸，但不能进入肠道，胆汁的肠-肝循环被阻断，使肠道的内环境发生改变，从而导致菌群失调。胆管内外引流虽然使胆汁可以进入十二指肠，但常造成逆行感染，诱发胰腺炎和大量肠液丢失的不良因素。另外，上述方式均须长期携带引流管，造成护理困难。使用内支架能有效地解除梗阻，确保胆汁进入正常生理通道，减少感染的发生，对延长寿命有重要意义。因此，对于恶性梗阻，预计生存期在 3 个月以上的患者有条件时应考虑放置
8、金属支架内引流代替引流管引流4。本研究对随访的36 例支架组及非支架组患者的生存期和生存率进行对比，结果表明支架组优于非支架组。但支架需要更多费用，并且一旦出现再狭窄需要重新穿刺引流，操作难度加大。为防止再狭窄，支架两端必须超出肿瘤 2 cm 以上。近年来，胆道覆膜支架应用于临床，Lsayama5等通过研究认为覆膜支架可以成功的防止肿瘤向支架内生长，治疗效果明显优于普通的金属支架。还有学者采用覆膜支架，并在膜上涂以药物，达到控制感染或局部抗肿瘤的作用，但这并不能阻止肿瘤过度生长及腔内碎片可引起管腔堵塞，有时还会引起侧支堵塞6。本组有 1 例患者使用覆膜支架，随访 4 个月，未发生梗阻和严重并发
9、症，但因例数少随访时间短，尚不足以说明问题。4 例支架再狭窄患者接受外引流治疗，术后黄疸消退。可见再次介入处理可有效缓解支架闭塞造成的复发性黄疸。总体而言，放置支架损伤较小，并发症也较少7。因此，在患者病情及经济条件许可下应尽可能采用支架。以往国内外绝大多数报道均对狭窄梗阻的胆道先给予球囊扩张8，以便于支架的置入，但这就增加了球囊扩张所致患者术中疼痛及胆管内皮撕裂甚至胆道出血的几率。本研究中所有支架植入患者均选用自膨式支架，在支架植入之前全部未经球囊扩张，患者无上述不良反应发生。造影复查 1 例因肿瘤压迫所致支架不能完全膨胀，后续给予球囊扩张后，支架膨胀良好，其余患者支架膨胀良好。因此，笔者认
10、为胆道自膨式支架在没有球囊预扩张的情况下，绝大多数也可自行扩张。引流治疗后减黄明显，增加了进一步肿瘤治疗的机会。目前治疗方式主要有动脉灌注化疗栓塞、胆管腔内放疗或外照射放疗及全身化疗三种。张福君等9认为腔内放疗作为一种姑息性治疗，能在短时间内给予肿瘤高剂量的照射，可使肿瘤缩小并且可能减少或延迟肿瘤复发而引起的支架阻塞。王高仁等10则认为利用支架置放的通道进行后续放射治疗可以抑制局部肿瘤生长，延缓支架堵塞的时间从而增加支架的疗效。对于低分化及富血供的肿瘤应及早给予化疗栓塞，使肿瘤缩小， 胆道从完全阻塞变为部分甚至完全再通，可取得满意治疗效果。本组术后随访 13 例结合 TAE/TAI 患者，生存期明显较单纯引流组长。认为在经皮经肝胆道引流基础上，适时对原发病灶进行治疗能明显延长恶性梗阻性黄疸的生存期，提高其生存率;而且还可以使肿瘤的生长得到有效抑制，甚至缩小，可延长胆管内支架发生再狭窄的时间，减轻再狭窄的程度。上述双介入疗法可能是晚期恶性阻塞性黄疸较理想的治疗选择。【
