1、恶性梗阻黄疸的治疗,东平县人民医院内三科 李传银,胆道正常解剖,胆道系统分为肝内肝外胆道； 左右肝管汇合处以上为肝内胆道； 此水平以下为肝外胆道； 肝内胆管由毛细胆管开始，依次汇合成小叶间胆管、肝段和肝叶胆管及左右肝管，左右肝管可处于肝实质外；,胆道正常解剖,肝外胆管包括左右肝管汇合处、肝总管、胆囊管、胆囊与胆总管。左肝管长约1.6cm，直径0.50.6cm，右肝管长约0.8cm，直径约0.5cm。 肝总管长约24cm，胆囊长约812cm,宽约35cm，胆囊管长约34cm，直径约0.3 ,颈部有螺旋襞，为结石易嵌顿部位。 胆总管长约48cm，直径0.60.8cm，依次为十二指肠上段、后段、胰腺
2、段、壁内段，末段与胰管汇合成肝胰壶腹，开口与十二指肠大乳头。,胆道正常解剖,胆道正常解剖,恶性梗阻性黄疸临床概述,梗阻性黄疸的发生是由于胆管（各级肝内外胆管）因某种病因产生机械性阻塞，胆汁不能通过胆管排入十二指肠，而反流入血所致。 黄疸的共同特点是：（1）巩膜和皮肤发黄，早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于黑色；（2）小便像浓茶样；（3）大便灰白色或呈白陶土样；（4）皮肤瘙痒；（5）肝功能检查首先以直接胆红素升高为主。,梗阻性黄疸的疾病分类,根据引起黄疸病因：大体分两类即良性疾病和恶性疾病 。 根据梗阻的部位：分为肝门部高位梗阻和壶腹部梗阻低位。,梗阻性黄疸的良性疾病,以胆道结石为
3、最常见，其次还有胆道炎症性狭窄（如十二指肠乳头狭窄，急慢性胆管炎等），胆道良性肿瘤（如胆总管囊肿等）。 这些良性病变黄疸的出现，其突出的伴随症状为上腹隐痛，发冷发热，腹疼性质一般为胀痛绞疼为主，有时绞疼为显著症状，既往有反复发作的病史，一般都呈急性和亚急性的症状出现。,梗阻性黄疸的恶性疾病,恶性疾病包括各种发生于胆总管部位的原发和转移癌，常见的有胆管癌、胰头癌、十二指肠乳头癌等。 一般都呈慢性过程，为无痛性黄疸，不引起重视，往往就医很晚，大都在12月左右，伴随症状一般不典型，胰头癌往往以右上腹痛为突出的症状，但疼痛较轻，一般都是以隐痛、钝痛为主，而胆管癌则以腹胀、消化不良、食欲下降为主要症状，
4、十二指肠乳头癌早期可以黑便、贫血等上消化道出血症状为主。,通常由恶性肿瘤引起,是指发生在肝总管以上部位的胆道梗阻,包括肝门部胆管癌,肝细胞癌,胆囊癌局部浸润压迫,以及乳腺,肠胃道腺癌转移等一组侵犯肝门部胆管的病.Bismuth将肝门区肿瘤根据其胆管梗阻部位不同分为4型: I型:胆总管上段梗阻(距离分叉2cm),左右肝管互相交通;型:胆总管上段梗阻,左右肝管互不通:型:胆总管上段梗阻并向上延续至一侧二级肝管,分为a型和b型;型:胆总管上段梗阻,同时累及双侧肝内二级胆管。,高位梗阻性黄疸,高位梗阻性黄疸,Bismuth将肝门区肿瘤根据其胆管梗阻部位不同分为4型,梗阻性黄疸的定位、定性诊断,实验室检
5、查 影像学诊断,实验室检查定性诊断,实验室检查主要用于定性诊断如血红蛋白、血清白蛋白，恶性病变的患者一般低于良性病变的患者。谷丙转氨酶，血清胆红素、碱性磷酸酶恶性病变高于良性病变，这与胆道梗阻的时间长短程度以及肝细胞受损的程度和恶性肿瘤的本身消耗有直接关系。某些肿瘤标志物对黄疸的定性诊断具有决定作用。,影像学的定性诊断和定位诊断,超声可探及肝内外胆管的扩张情况,肿块的部位、大小等. 增强CT扫描可较好地显示肝脏的轮廓、形状,肝内、外胆管扩张情况,及梗阻发生部位等. 磁共振胰胆管成象技术(MRCP),可较好地了解肝内外胆管三维解剖情况及胆道的全貌. 经皮经肝胆道造影(PTC)能更好地显示肝内胆管
6、扩张情况及梗阻近端情况,而且亦是进一步胆道引流和支架置入治疗必不可少的步骤。,治疗现状,恶性梗阻性黄疸一经发现,多为晚期,能行外科根治术者不足7%,姑息分流旁路术也仅适用于19%的病例,而且外科旁路分流手术的术后并发症及病发率相当高.自1974年Molnar首先报道采用经皮肝胆管引流术(PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来,已成为对该病姑息治疗的一种常用方法,使更多无法旁路分流手术的患者获得了减黄治疗的机会.由于引流袋长期携带,给患者的生活带来诸多不便.20世纪80年代后期,金属支架的问世与应用,使这一难题在很大程度上得到解决.由于金属内支架组织相容性好,不易脱落,而且操作简单,置放途径灵活,使其
7、逐渐成为目前治疗该类疾病的主要手段。,介入治疗器械准备,介入治疗器械准备,介入治疗器械准备,介入治疗器械准备,介入治疗器械准备,介入治疗器械准备,介入治疗器械准备,介入治疗器械准备,介入治疗器械准备,介入治疗器械准备,（PTCD）胆汁引流适应证,推荐I 1. 恶性胆管梗阻合并胆道感染 2. 血清总胆红素8mg/dl(120mol/l) 3. 肝内和/或肝外胆管扩张 4. 预计生存期大于三个月 推荐II 1. 肝内外胆管轻度扩张 2. 肝内胆管多发性、多段狭窄 3. 肝内弥漫性病变 4. 血清胆红素轻度增高4mg/dl(60mol/l) 5. 预计生存期3个月者,（PTCD）胆汁引流适应证,不推
8、荐 1.肝内外胆管不扩张，胆红素增高明显。 2.血清胆红素4mg/dl(60mol/l) 3.恶液质或KPS20分,PTCD术前准备,术前血常规、凝血功能检查，使凝血功能的到良好的纠正。 术前可给予病人一定量的口服或静滴广谱抗生素12天，如疑有胆道感染应加强抗生素的应用。 术前可给予病人一定量的镇静剂。 建立静脉通道 术前禁食48小时。,穿刺靶胆管的选择（超声）,原则上穿刺扩张明显的胆管，但不要距肝被膜太近常选择左外叶下段支胆管或右前叶支胆管，可根据患者具体情况决定，以较少的造影剂获取最好的诊断效果，因为注入过多的造影剂不能随胆管排走或经穿刺针重新回抽而大量滞留可引起高热、寒战等败血症反应。,
9、穿刺靶胆管的选择（超声）,穿刺靶胆管的选择（超声）,穿刺靶胆管的选择（超声）,穿刺靶胆管的选择（超声）,穿刺靶胆管的选择（超声）,穿刺靶胆管的选择（超声）,选择胆道支架植入,推荐I 1.胆管引流后黄疸消退，病人希望拔出引流管者可行支架植入； 2.合并大量腹水，沿引流管周围渗出腹水较多者可行支架植入 3.尽量避免植入三枚以上金属支架 4.准备在减黄后行放疗或介入灌注化疗者可尽量植入支架,选择胆道支架植入,推荐II 1.预计生存期3个月者 2.短期内支架出现再狭窄重复放置支架 3.部分分支放置支架，部分使用引流管 不推荐 1.梗阻性黄疸合并急性胆道感染 2.放置引流管后合并急性胰腺炎,胆管穿刺（D
10、SA）,术前通过增强CT或MRCP等资料了解梗阻部位、范围；判断肝内左右叶胆管扩张程度,拟定穿刺路径及进针深度和角度行胆管穿刺。 通常采用两步法,即先用千叶针行胆管造影.叶中线入路进针时水平刺入第11锥体右缘2cm处; 剑凸下入路进针时向右侧指向肝门区穿刺.胆管造影的标志为一管道持续显影,并缓慢流动形成树枝状管道.在千叶针穿刺成功后,不要给予扩张和留置引流管,应尽量推注脚多稀释造影剂,全面了解肝内胆管扩张情况,判断梗阻部位和梗阻类型。,胆道内外引流管置入,胆管穿刺成功送入软导丝、使其进入胆总管,作内外引流尽量将导丝通过狭窄段进入十二指肠. 外引流可将胆道外引流管置于狭窄的近端;内外引流则用多侧
11、孔的内外引流管,远端置于十二指肠内,切忌将其侧孔置于肝实质内,否则,可造成出血、胆汁腹腔漏和导管堵塞. 高位梗阻,病变同时累及左右肝管,导丝经反复穿刺尝试仍无法通过狭窄段进入胆总管,可同时经剑突下和右腋中线入路行左右胆管引流术;亦可将引流管置入左右肝管较大的分支或骑跨于两分支之间. 通常在支架植入前先行导管引流1-2周,在充分引流并明确梗阻部位以后,再行胆道内支架置入治疗。,肝总管梗阻,肝总管梗阻,左右肝管互相交通,以Bismuth型患者为主,多采用单侧穿刺,单枚支架置入的方法,支架上端尽量与左右肝管分叉平齐为宜.,同时累及左、右肝管及肝总管,病变同时累及左、右肝管及肝总管（三关汇合处）的高位
12、梗阻性黄疸,以Bismuth型患者为主,多采用经皮经肝双侧穿刺入路,双向引流的方法.分别跨越狭窄段引入胆总管及十二指肠内,再经上述两路径采用“对吻式“技术同时置入内支架,使两支架呈“Y“形.支架上端以不超过二级分支开口为宜,这样既不遮挡分支开口,又能达到充分引流的目的.,肝总管上端梗阻,肝总管上端梗阻,病变同时累及单侧或双侧肝内胆管二级以上分支,可采用经皮经肝单侧穿刺入路,双向引流的方法.即经一侧入路(梗阻较重侧,肝管有较长空间),将1根导丝引入胆总管及十二指肠内,然后经此入路再置入1根导丝并跨越梗阻部位达另一侧肝内胆管.先沿跨越肝内胆管的导丝将内支架置入左右肝管之间的梗阻部位,再沿另1根导丝
13、将另1枚内支架置入肝内胆管与胆总管之间的梗阻部位,使两支架间呈“T”形.,肝总管上端梗阻,该法多适用于BismuthIII型、IV型梗阻，因梗阻范围较大，肝内各分支胆管之间亦相互分离，此时仍采用双侧穿刺，肝总管上端梗阻不仅降低了穿刺成功率；增加了出血、胆系感染等并发症的发生；而且分支胆管过于末梢，支架的置入亦难以实施。采用单侧胆管入路，在左右肝管间及入路侧肝内胆管间及入路侧肝内胆管与胆总管间分别放置两枚支架，建立引流通道，可使两侧肝内胆管均得到充分引流。该技术操作简单，患者痛苦小，并发症小，引流效果确实可靠而逐渐被更多的学者所接受。,并发症及其防治,恶性梗阻性黄疸患者大多数体质较弱,肝功受损,
14、凝血机制差.介入治疗又是一种有创性操作,容易出现一些并发症.高位梗阻,由于肝内胆管相互分离,为达到充分引流的目的,常需多支穿刺分别引流,必然会增加相应并发症的发生.,1、胆道出血,主要与穿刺次数、球囊扩张胆管或肿瘤被撕裂和操作对血管的损伤有关，肝门区癌肿在穿刺中更易导致出血。PTCD成功后，有少量血性胆汁则较常见，一般不需特殊治疗，此种出血可自行停止。支架释放时其后部位仍位于肝实质内或引流管的侧孔没有完全送入胆管会造成胆管出血，操作中如果出血较多，最好在支架放好后同时放置外引流管，以免血凝块堵塞支架。,2、胆系感染,肝管阻塞后胆汁淤积成为细菌的培养基,胆道内压过高,感染的胆汁入血,形成脓毒血症
15、和迟发的逆行胆道感染.在造影前应尽量放出较多的胆汁,再注入等量或少量的造影剂.另外,由于肝内胆管与血管并行,穿刺时不可避免会损伤血管,造成菌血症.再者,外引流管提供了致病菌从体外进入胆道的途径,而内引流管有可能使肠道的细菌逆行进入胆道.因此,术前、术后使用大剂量有效抗生素、严格无菌操作技术和尽可能保持引流道通畅均有助于减少此并发症的发生。,3、胆汁外渗,引流管堵塞,使胆道内压力过高时,胆汁可沿引流管周围外渗,通常先用生理盐水冲洗,如不成功,可在透视下送入导丝,排除阻塞物,必要时更换引流管.导管侧孔位置不当也可以引起胆汁外渗,可通过重新调整导管引流部位进行处理.,4、导管移位或脱落,患者伴有腹水
16、时,由于被膜和腹壁之间穿行的引流管缺少了有效的支撑,容易随着呼吸动作而发生移位,甚至导管头端可脱离至腹腔.因此,此类患者最好在术前通过补充蛋白和利尿的方法尽量减轻腹水.另外,引流管内外固定不佳也是导管移位或脱落常见的主要原因.若窦道已经形成,导管脱落,可以经原道插入新的引流管,只要处理及时,操作并不困难;若延误处理,原道闭合,则需要重新穿刺插管.,5、支架内再狭窄,由于肿瘤生长迅速或胆管内皮组织过度增生,部分与胆栓、碎屑沉积有关。少数患者在支架置入后可能发生支架内或两端早期再狭窄。一般可通过再次PTCD途径予以治疗，必要时也可考虑内支架重新置入。支架置入术后经肝动脉化疗灌注或胆管支架内放射治疗
17、在一定程度上可延缓其再狭窄的发生。,病例分享（DSA）,十二肠乳头病变： 女患，67岁，主因皮肤黄染，瘙痒15天就诊，病人近日大便为白陶土色，伴有上腹饱胀。查体全身皮肤黄染，又抓痕，肝脾肋下未及。肝胆脾、胰腺超声见胆管扩张，肝功除黄疸指数升高外，余正常。,操作技术,超声配合DSA胆管穿刺过程消毒铺巾,操作技术,超声配合DSA胆管穿刺过程利多卡因局麻,操作技术,超声配合DSA胆管穿刺过程尖刀片切开皮肤,操作技术,超声配合DSA胆管穿刺过程穿刺针和导丝,操作技术,超声配合DSA胆管穿刺过程穿刺针和导丝,操作技术,超声配合DSA胆管穿刺过程穿刺成功置入鞘管,操作技术,超声配合DSA胆管穿刺过程成功置
18、入鞘管后放出胆汁,操作技术,置鞘管成功后换泥鳅导丝（在DSA下）,操作技术,泥鳅导丝（在DSA下）后，推出4F动脉鞘，换7F动脉鞘,操作技术,泥鳅导丝和7F动脉鞘,操作技术,换硬导丝和5F眼镜蛇导管,操作技术,7F动脉鞘内换硬导丝,操作技术,沿硬导丝送进 5F眼镜蛇导管造影,操作技术,发现狭窄部位,操作技术,用球囊括张,操作技术,用球囊括张过程,操作技术,用球囊括后,操作技术,胆道球囊括张成功后放支架的过程 胆道支架：8mmx4cm,操作技术,胆道球囊括张成功后放支架的过程,操作技术,胆道支架成功置入,操作技术,病人,病例分享（超声）,女患，53岁，2个月前出现上腹部隐疼，纳差，10天前出现皮
19、肤黄染，大便白色，皮肤瘙痒，体重减轻，来院就诊，超声检查发现肝门部肿瘤，CT左右肝管都扩张，提示高位梗阻，行超生引导胆管传刺引流术。,操作技术,操作技术,操作技术,操作技术,操作技术,操作技术,操作技术,操作技术,操作技术,操作技术,操作技术,操作技术,操作技术,操作技术,操作技术,操作技术,操作技术,引流前的超声图,穿刺过程,引流前的超声图,引流前的超声图,穿刺过程,引流后的超声图,总结,梗阻性黄疸可由于多种原因引起，如胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄、胆管壁坏死、结石等。 目前采用的治疗方法主要有外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。,
20、手术治疗,较多病例由于病灶较大侵及周围血管不宜作根治性手术治疗，或因患者一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗 据临床估计约有20%的黄疸病例选择采用手术减黄治疗。,内窥镜下减黄,约20%的恶性梗阻性黄疸病人选用经内窥镜减黄治疗。 采用内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等，达到减黄目的，但部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和不适感而放弃此项操作。Oddis括约肌切开术（EST）有较多并发症，近期并发症如急性胰腺炎，消化道出血、消化道穿孔、局部感染等；远期并发十二指肠乳头狭窄、胆管炎、胆囊炎、胆囊癌、慢性胰腺炎、肝脓肿等。,经皮
21、经肝穿刺,经皮经肝穿刺胆汁引流通常在DSA直接穿刺扩张胆管，放置引流管或支架。 采用超声引导下穿刺，放置引流管做外引流，也能达到一定的疗效，其优点是操作简便，无辐射损伤。 肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗。 经内镜途径失败者亦可通过此方法解除梗阻。 经皮经肝穿刺胆汁引流约占60%，是最常采用的姑息治疗方法。,如何判断病人是否能耐受介入引黄治疗？,一般认为，Karnofsky 评分50分者，可以耐受经皮经肝穿刺胆汁引流术。 黄疸水平是决定减黄的重要指标，血清总胆红素70mol/l(4mg/dl)，已达到施行介入减黄的有求；在140mol/l（8mg/
22、dl）必须进行减黄处理，否则肝功能迅速受到影响。 此外，肝内胆管扩张，急性胆管炎也是重要指标之一。 部分病例可先做介入胆汁引流，纠正一般情况后，再行外科手术治疗。,采用外引流还是内外引流或是金属内支架植入？,患者年高体弱时介入治疗操作应尽可能缩短手术时间，减少创伤。 首次治疗宜选择单支胆汁外引流。肝内胆管多发性梗阻，可采用两支引流。 胆管有炎症时不主张立即进行金属内支架植入，应在外引流数日，炎症消退后进行。 作为术前减黄治疗，常选用单纯经皮肝穿刺胆汁外引流术。 预计较长期的胆汁引流或高位胆管梗阻常采用胆汁内外引流术。,采用外引流还是内外引流或是金属内支架植入？,无论是胆汁外引流或内外引流，由于
23、体外有引流管，常给患者带来心理压力和生活的不便。 一般肝外胆管梗阻和肝门区胆管梗阻均可行支架植入。 通常对于瘢痕性狭窄手术无法纠正者可以考虑支架治疗；对于恶性梗阻，预计生存期在3个月以上的病人有条件时应考虑放置金属支架内引流代替引流管的引流； 预计生存期少于3个月者，根据患者要求可尽量满足，但应更强调说明其性价比。,采用多支引流的时机？,出现多支肝内胆管梗阻，原则上应进行多支引流。 应根据病人的身体承受能力进行，常可根据最大引流原则，首先选择1-2支穿刺引流，观察引流情况，等病情平稳后再作多支引流。 常在一周后二次置管引流。,经胆管内组织学活检的时机,不能手术切除的胆管癌常难获得病理组织学诊断
24、依据。 经皮经肝穿刺胆管内活检是重要的检查手段，多数患者可在初次胆管造影后进行。 高危重症病人，应避免在初次胆汁引流时作此项检查，待病人接受引流后，病情缓解后可再行活检，同时可植入金属支架。,减黄疗效与引流术后针对肿瘤治疗的时机和方法？,一般来讲，高胆红素血症不宜进行放化疗。 出现梗阻性黄疸后应立即采取相应措施减黄，引流后24小时内病人的皮肤瘙痒症状常会明显缓解，黄疸逐渐消退。 但是由于梗阻情况的不同黄疸消退速度各异。,减黄疗效与引流术后针对肿瘤治疗的时机和方法？,黄疸消退速度与多种因素有关，引流前黄疸持续时间越长减黄速度越慢；年龄越大减黄越慢，高位梗阻较低位梗阻减黄速度慢，合并胆管感染减黄速度慢；肝功能较差者减黄速度慢；由于肝内疾病引起黄疸减黄速度慢。 一般认为，黄疸消退至4mg/dl，可进行针对肿瘤的治疗。,减黄疗效与引流术后针对肿瘤治疗的时机和方法？,局部治疗比全身化疗更有意义。 局部治疗主要采用调强适形放疗和药物局部灌注化疗，支架植入后采用支架内近距离治疗可获得较好的疗效，主要目的是抑制肿瘤的局部生长速度，延长支架开通的时间。 由于引流管不能耐受射线的照射，在放疗结束后应更换引流管，防止引流管老化断裂。,谢谢,
