茂名蓝海洋视力保健中心屈 光 检 查 登 记 表姓名: ；性别：男女；年龄： 岁 ；记录时间： 年 月 日；电话: ； 地址： ； 验光状态：散瞳验光 小瞳验光 散瞳药物：托吡卡胺 1%阿托品眼膏 其他： 普查情况（ 年 月 日 ） 1、裸眼：R ： L： ； 2、戴镜： R： L： ；3、眼位 ； 4、主视眼： 眼；5、曾患眼病： ；屈光检查结果： 右眼： 左眼： 右眼： ； 左眼： ； 3、复光（ 年 月 日）R： X L： X 瞳距：远用： mm. 近用： mm. 验光师： 记录时间： 年 月 日诊断建议：随防观察1、复查结果：裸眼：R ： L： ； 戴镜： R： L： ；2、屈光检查结果（ 年 月 日 ） 右眼： 左眼： 右眼： ； 左眼： ； 3、复光（ 年 月 日）R： X L： X 4、诊断建仪：1、复查结果： 裸眼：R ： L： ； 戴镜： R： L： 2、散瞳检影（ 年 月 日 ） 右眼： 左眼： 右眼： ； 左眼： ； 3、复光（ 年 月 日）R： X L： X 4、诊断建仪：
