1、附件 5 自动扶梯和自动人行道自查项目记录表记录编号： 第 1 页 共 2 页设备注册代码 下次检验日期设备使用单位设备使用地点制造（改造）单位维保单位出厂编号 使用单位设备编号安装（改造）日期 型号名义速度 m/s 提升高度/使用区段长度 m设备技术参数 倾斜角 输送能力 P/h发现问题和自检结论（可另附页）： 整改落实情况（可另附页）：维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）： 维保单位自查人员：自查日期：2015 年 月 日 记录编号： 第 2 页 共 2 页序号 抽查项目 抽查内容 自查结 果 处理措施1.1 安全管理机构的设置或管理人员的配备1.2 设备注册、变更或停用情况1.3 档
2、案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）1 使用管理1.4 维保合同签订情况2.1 定期保养记录2 维保管理2.2 维修、急修记录3.1 主开关有效性3.2 紧急停止装置标识及功能有效性3 驱动与转向站3.3 润滑情况4 相邻区域 4.1 防护挡板5.1 自动扶梯防攀爬设置情况5 扶手装置和围裙 板 5.2 防夹装置（毛刷）设置及其完整性6 梳齿与梳齿板 6.1 梳齿缺失、啮合间隙7.1 扶手带入口保护7.2 梳齿板保护7.3 超速保护7.4 驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护7.5 梯级或踏板的下陷保护7.6 梯级或踏板的缺失保护7.7 驱动链断链保护装置7.8 附加制动器功能有效性7 安全装置7.9 非操纵逆转保护8 检修装置 8.1 检修控制装置的操作 9 标志 9.1 出入口安全警示标志10.1 速度偏差 %10.2 扶手带的运行速度偏差 %10 运行检查10.3 空载向下运行制动距离 mm11 其它项目 在检查中发现的明显的、严重影响设备的安全运行不符合项目填报说明：本表适用于自动扶梯和自动人行道。自查结果栏符合要求的，填“” ；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/” ；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。
