1、体位引流：是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。原发综合征（原发性结核）：原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴 结引起淋巴结肥大，原发病灶和肿大的气管、支气管淋巴结合称原发综合征。Koch现象：机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现不同反应现象。COPD（慢性阻塞性肺疾病）：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆， 呈进行性发展。支气管哮喘：简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、 肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、 气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。肺脓肿：是由多种病原菌引起肺实质坏死的肺部化脓性感染，早期为肺组织的化脓性炎症
2、， 继而坏死，液化，由肉芽组织包绕成脓肿。慢性肺源性心脏病（肺心病）：由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张（或）和肥厚，伴或不伴 右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病引起者。呼吸衰竭（呼衰）：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状 态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。心源性哮喘：夜间阵发性呼吸困难者可伴有咳嗽，咯白色泡沫痰，气喘，发绡，肺部哮鸣音 称心源性哮喘。心力衰竭：由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈
3、和射血能力而引起一组临床综合征。WP须合征（预激综合征）：是指心电图呈预激（即心房冲动提前激动心室的一部分和全部） 表现，临床上有心动过速发作。心律失常：心脏冲动的频率，节律，起源部位，传导速度与激动次序的异常。SSS（病态窦房结综合征）：简称病窦综合征，由于窦房结病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常综合表现。 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞和因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。消化性溃疡：主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。肝硬化：是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，病理特点为广泛的肝细胞变性坏死
4、，再生结节形成，结缔组织增高，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，致使肝内血循环紊 乱加重肝细胞营养障碍。HE （肝性脑病）：过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统 功能失调的综合征。上消化道出血：是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变 引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。尿路刺激征：膀胱颈和膀胱三角区受炎症或机械刺激而引起的尿频，尿急，尿痛，可伴有排不尽感及下腹坠痛。蛋白尿：每天尿蛋白含量持续超过 150mg蛋白质定性试验呈阳性反应。血尿：新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞 3个，或1h尿红细胞1t数超过10万，称为镜下血尿。白细胞尿：
5、新鲜离心尿液每高倍视野白细胞5个，或新鲜尿液白细胞计数超过 40万。管型尿：若12h尿沉渣计数管型超过5000个，或镜检发现大量或其他类型管型。无症状性菌尿：又称隐匿型尿感，即有真性菌尿但无尿路感染的症状。AGN（急性肾小球肾炎）：简称急性肾炎，是一组起病急，以血尿，蛋白尿，水肿和高血压为 特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾损伤。CGN（慢性肾小球肾炎）：是一组以血尿，蛋白尿，高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。c新月体肾小球肾炎：肾小球囊腔内广泛新月体形成。肾病综合征：是指各种肾脏疾病所致以大量蛋白尿（蛋白尿3.5g/d）、低蛋白血症（血浆清蛋白30g/d）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征
6、。ARF（急性肾衰竭）：由于各种病因引起的短时间内（数小时或数天） 肾功能突然下降而出现的临床综合征。CRF（慢性肾衰竭）：发生在各种慢性肾脏疾病的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留，水，电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。贫血：是指单位容积周围血液中血红蛋白浓度（Hb）,红细胞计数（RBC和（或）血细胞比容（HCT低于相同年龄，性别和地区正常值低限的一种常见的临床症状。IDA （缺铁性贫血）：是体内贮存铁缺乏，导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素 性贫血。AA （再生障碍性贫血）：各种原因导致造血干细胞数量减少和（或）功能障碍引起的一类贫 血，又称骨髓造
7、血功能衰竭症。临床主要表现为骨髓造血功能低下，进行性贫血，感染和全血细胞减少。甲状腺功能亢进症：简称甲亢，是多种病因导致甲状腺腺体本身产生甲状腺素（TH）过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症 是指组织暴露于过量 TH条件下发生的一组临床综合征。甲状腺危象：是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，属甲亢恶化的严重表现。DM（糖尿病）：是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖共同特征的代谢异 常综合征。RA （类风湿性关节炎）：是一种以累及周围关节为主的多系统性，炎症性自身免疫性疾病。意识障碍：人多外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。面神经炎：由茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。GBS
8、（吉兰-巴雷综合征），AIDP （急性炎症性髓鞘性多发性神经病）：为急性或亚急性起病的大多可恢复的多发性脊神经根（可伴脑神经）受累的一组疾病。晨僵：经过一段时间的静止或休息后，病人试图再活动某一关节时，感到局部不适难以达到平时关节活动范围的现象，常在晨起时表现最明显。TIA （短暂性脑缺血发作）：历时短暂并常发作的脑局部供血障碍。SAH（蛛网膜下腔出血）：脑表面血管破裂后，血流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑 卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。PD （帕金森病）：是中老年常见的神经系统变性疾病，以静止性震颤，运动减少，肌强直和 体位不稳为临床特征。病理改变是黑质多巴胺能神经元变性和路易小体
9、形成。癫痫：慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性作为特征，是发作性意识丧失的常见原因。CI （脑梗死）：又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成，腔隙性梗死和脑栓塞等，指因脑部血 液循环障碍缺血，缺氧所致的局限性的缺血性坏死或软化。脑栓塞：由各种栓子（血液中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉引起急性血 液中断而出现相应供血区脑组织缺血，坏死，及脑功能障碍。原发性高血压：以血压升高为主要临床表现的综合征。并发症：高血压危象，高血压脑病 高血压脑病：血压极度升高突破了脑血流自动调节范围，可发生高血压脑病， 表现为严重头痛，恶心，呕吐及不同程度的意识障碍，昏迷或惊厥，
10、血压降低即可逆转。高血压危象：病人表现为头疼，烦躁，眩晕，恶心，呕吐，心悸，胸闷，气急，视力模糊等 严重症状，以及伴有动脉痉挛累及的靶器官缺血症状。阿-斯综合征：心脏供血暂停超过10s则可出现抽搐，称阿-斯综合征。脑疝：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于临近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应临床症状和体征。心源性晕厥：由于心排血量骤减、 中断或严重低血压而引起脑供血骤然减少或停止而出现的 短暂意识丧失，常伴有体张力丧失而不能维持一定的体位。ACS （急性冠状动脉综合征）：不稳定型心绞痛，非 ST段抬高心肌梗死及 ST段抬高心肌梗 死。癫
11、痫持续状态：癫痫连续发作之间意识尚未恢复又频繁再发，且发作持续30min以上不自行停止。DF （糖尿病足）：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或以 下）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。标准预防：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，必须进行隔离，不论是否有 明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤，接触上述物质者，必须采取预防措施。复发：指原致病菌再次引起感染，通常在停药1个月内发生。重新感染：因另一种新致病菌侵入而引起感染，一般多在停药1个月后发生。吉兰-巴雷临床表现：1多数病人病前1-4周有上呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种 史；2多为急性或亚急性起病，
12、通常双下肢开始，近端较重；3重症患者24-48h可发生全瘫（四肢瘫），呼吸肌麻痹危及生命；4四肢远端呈手套袜子型，感觉减退。脑出血护理诊断、问题、措施：一、急性意识障碍1、休息与安全，急性期绝对卧床休息2-4周，抬床头15-30度，减轻脑水肿。躁动病人加防护栏。避免各种刺激。2、生活护理，高蛋白高维生素清淡饮食。做好口腔皮肤大小便护理，保持床单位整洁防压疮， 保持肢体功能位置，少动头防加重出血。3、保持呼吸道通畅，平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下义齿，清除分泌物，防止舌后缀、窒息、误吸、肺部感染。4、病情监测，定时测量体征，意识，瞳孔并记录，使用降压药脱水药时监测尿量和电解质水平，防止低钾血
13、症和肾功能受损。二、潜在并发症：脑疝 1、评估有无脑疝的的先兆表现，严密监测有无剧烈头痛，喷射 样呕吐，躁动不安，血压升高等脑疝的先兆表现，一旦出现报告医生。2、配合抢救，保持呼吸道通畅，防止舌后缀和窒息，及时清除口腔分泌物，迅速输氧。建立静脉通路，准备气 管切开包，监护仪，呼吸机等抢救物品。三、潜在并发症：上消化道出血1、病情监测，观察有无呃逆，上腹部饱胀不适，胃痛，呕血，便血等症状。鼻胃管病人，抽吸胃液并观察 其颜色形状是否为咖啡色或血性，观察有无黑便。若出现上述症状，及时报告医生，积极止血，抗休克处理。2、心理护理 告知病人及家属上消化道出血原因，安抚病人，创造舒适环 境。3、饮食护理遵
14、医嘱禁食，给予易消化，清淡，无刺激性，营养丰富流质饮食，少量多 餐，温度适宜。4、用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血药物，密切观察用药后反应。帕金森病临床表现：60岁以后发病，男性稍多，起病缓慢，进行性发展；1、静止性震颤，从上至远端开始，N字型发展，挫丸样动作，入睡后消失 2、肌强直；折刀现象，铅管样肌 强直3、动作迟缓，面具脸，写字过小。4、姿势步态异常，慌张步态重症肌无力危象的处理尽快改善呼吸功能，注意无菌操作，保持气道通畅1、肌无力危象，抗胆碱药物剂量不足所致，2、胆碱能危象，立即停用抗胆碱酯酶药物，调整剂量或改用皮质类固醇药物。3、反拗现象，立即停用抗胆碱酯酶药物，改用输液维持。呼
15、吸系统疾病常见症状体征 ：咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难、咯血、胸痛清理呼吸道无效 1、环境，提供舒适病房，避免刺激。2、饮食，高蛋白，高纤维素，足热量饮食，避免油腻，辛辣食物。饮水量大于 1500ml每天。3、病情观察，观察咳嗽咳痰情况， 痰液性质色量质，留取样本及时送检。4、促进有效排痰 ：1）深呼吸和有效咳嗽 2）吸入疗法：分湿化、雾化两种。注意事项：防止窒息，避免将低吸入氧浓度，避免湿化过度，观 察病人情况，防止感染，严格无菌操作，加强口腔护理。（3）胸部叩击，禁用于未经引流的气胸，肋骨骨折，有病理性骨折史，咯血，低血压，肺水肿。（4）体位引流，适用于肺脓肿，支气管扩张。禁用于呼吸困难。5
16、、机械吸痰6、用药护理气体交换受损；1、环境与休息：提供安静舒适、空气洁净，温度和湿度要适宜；2、病情观察：动态观察病人呼吸状况，判断呼吸困难类型；3、心理护理；4、保持呼吸道通畅；5、用药护理：遵医嘱给药，观察药物疗效和不良反应；6、氧疗和机械通气的护理：如果通气仍无改善，可进行氧疗，准备气管插管，进行机械通气。 呼吸衰竭处理原则： 保持呼吸道通畅的条件下，迅速纠正缺氧，CO流留、酸碱失衡和代谢紊乱，防治多器官功能受损，积极治疗原发病，消除诱因，预防和治疗并发症。长期家庭氧疗的指征：PaO2、于等于55mmH或SaO2、于等于0.88 ,有或没有高碳酸血症； PaO255-60mmHg,Sa
17、O2189 ,并有肺动脉高压，心力衰竭，水肿或红细胞增多症。重症肺炎标准：1、意识障碍；2、呼吸频率30次/分；3、PaOM60mmHg PaO2 FiO2300, 需要机械通气治疗；4、血压90/60mmHg;5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48h内病 变扩大大于等于50% 6、少尿：尿量20ml/h,或80ml/4h或急性肾衰竭需要透析治疗。 肺炎潜在并发症：感染性休克；1、病情监测；1）生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血 压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等，必要时进行心电监护；2）精神和意识状态：有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等；3）皮肤、黏膜：有无发绡、肢
18、端湿冷；4）出入量：有无尿量减少，疑有休克应测每小时尿量和尿比重；5）实验室检查：有无血气分析指标的改变。2、感染休克抢救配合：发现异常情况，立即通知医生，病准备好物品，积极配合抢救。1）体位：病人取仰卧中凹位，抬高头部 20。，抬高下肢约30。， 有利于呼吸和静脉血回流。2）吸氧：给予高流量吸氧，维持PaO60mmHg改善缺氧状况。3）快速建立两条静脉通道，遵医嘱给予右旋糖酎或平衡液以维持有效血容量。4）用药护理支气管窒息的抢救：对大咯血及意识不清的病人，应在病床旁备好急救器械，一旦病人出现 窒息现象，应立即取头低脚高45。府卧位，面部朝向一边，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接
19、刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行机械吸引，并给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。肺结核化学治疗：1早期2联合3适量4规律5全程肺结核健康指导：1结核病预防控制；1）控制传染源；2）切断传播途径：a病人应单居一 室；b注意个人卫生；c个人物品的消毒；d病人外出戴口罩；3）保护易感人群；2病人指 导：1）日常生活调理：戒烟戒酒；保证营养补充；合理安排休息，避免劳累；避免情绪波动和呼吸道感染；保持通风干燥；2）用药护理；3）定期复查慢性肺源性心脏病潜在并发症 ：肺性脑病1、休息与安全：病人绝对卧床休息，呼吸困难者 取半卧位，进行安全保护；2、病情监测：监测
20、动脉血析分析 3、吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧，氧流量1-2L/min,浓度在25%-29%防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重CO流留，导致肺性脑病4、用药护理：遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察疗效和不良反应。呼吸衰竭的护理措施：1潜在并发症：重要器官缺氧性损伤；a给氧：1） I型呼吸衰竭需要吸入较高浓度 （FiO235%）的氧，使PaO犯速提高到60-80mmHg或SaO290%;II型呼衰的病 人一般在PaOM60mmHg寸才开始氧疗， 应予低浓度（35% 持续给氧，使PaO2$制在60mmHg 或SaO妊90%略高，以防因缺氧完全纠正，导致呼吸抑制；2）鼻导管和鼻塞管用于轻度呼吸衰竭和II型呼吸
21、衰竭的病人；面罩用于低氧血症比较严重的I型呼衰；无重复呼吸面罩常用于严重低氧血症，状态极不稳定的I型呼衰；b体位、休息与活动：采取半卧位或坐位c促进有效通气：指导II型呼吸衰竭病人进行缩唇呼吸d用药护理e心理支撑f病情监测：1）呼吸状况2）缺氧及 CO流留，f#况3）循环状况4）意识状况及神经精神症状 5）液体 平衡状况6）实验检查结果 g配合抢救；2清理呼吸道无效a保持呼吸道通畅1）指导并协助 病人进行有效咳嗽2）病情严重、意识不清者进行机械吸引，气管插管或气管切开，可用纤 维支气管镜吸痰4）湿化痰液，便于咳出、吸出b痰的观察和记录c应用药物护理：按医嘱应用抗生素；护理诊断：1焦虑2自理缺陷
22、3营养失调4睡眠剥夺5语言沟通障碍6有受伤的危险 7潜在并发症心源性呼吸困难护理诊断问题：1气体交换受损；与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关；2活动无耐力；与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。措施：1气体交换受损1）休息：有明显呼吸困难时应卧床休息；2）体位：根据病人呼吸困难的类型和程度采取适当的体位；3）氧疗：氧疗的指标包括：急性肺水肿，有明确缺氧表现如 SaON90% PaON60mmHg, 睡眠性潮式呼吸或合并夜间低通气、睡眠呼吸短暂。氧疗方法包括鼻导管吸氧（氧流量一般为2-4L/min）、面罩吸氧、无创正压通气吸氧的等。4）心理护理5）输液护理：24h输液量应该控制在1500m
23、l以内为宜，并输液速度控制在每分钟20-30滴6）病情监测：呼吸困难有无改善，发绡是否减轻；2活动无耐力1）评估活动耐力2）制定活动目标和计划3）监测活动 过程中反应4）协助和指导病人生活自理 5）出院指导 心源性水肿护理诊断问题 ：1体液过多；与水钠潴留、低蛋白血症有关；2有皮肤完整性受损 的危险；与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关。措施：1体液过多1）休息与体位：轻度水肿者应限制活动；重度水肿者应卧床休息，伴胸水和腹水者宜采用半卧位2）饮食护理：给予低盐易消化饮食，伴低蛋白血症者可静脉补充清蛋白3）用药护理4）病情监测：体重，有无畏寒、恶心、腹部不适，注意颈静脉充盈程度、 肝脏
24、大小、水肿消退情况等； 2有皮肤完整性受损的危险1）保护皮肤：床褥清洁、柔软、平整、干燥，指导病人变换体位， 嘱咐病人穿柔软宽松的衣服 2）观察皮肤情况：观察水中部位，肛周，受压处有无发红，起 水疱或破溃现象。心功能分级：I级：活动不起症状；II级：休息后症状很快缓解；III级：很长时间才能缓 解；IV级：不能从事任何体力活动。心力衰竭药物治疗：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、3受体阻滞剂、洋地黄。心力衰竭护理诊断问题：1气体交换受损；与左心衰竭致肺淤血有关；2体液过多；与右心衰竭致体循环淤血，水钠潴留，低蛋白血症有关；3活动无耐力；与心排血量下降有关；4潜在并发症：洋地
25、黄慢性心力衰竭潜在并发症 ：洋地黄中毒；1、预防洋地黄中毒；1）用量有个体差异性，严 密观察使用后反应；2）与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒 机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史3）必要时监测血清地高辛浓度 4）严格按时遵医嘱给药；2、观察洋地黄中毒现象：最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室 性期前收缩，胃肠反应如食欲下降、恶心呕吐和神经系统症状如头疼、倦怠、视力模糊、黄 视、绿视3、洋地黄中毒处理：1）立即停用洋地黄2）低血钾者可口服或静脉补钾，停用排 钾利尿剂3）纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠；有传导阻滞性心律 失常者可用阿托品静
26、注或安置临时心脏起搏器。抗心律失常药物：1窦性心动过缓：阿托品，麻黄碱； 2窦性停搏：起搏3室性期前收缩：3 受体阻断剂、普罗帕酮、胺碘酮；4心房扑动、心房颤动：复律；5房室传导阻滞：起搏治疗、 阿托品；6预激综合征、室上速：首选腺昔，维拉帕米心律失常潜在并发症：猝死 ：1评估危险因素：评估心律失常的原因；2心电监护：对严重心律失常者应持续心电监护，监测心率，心律，心电图，生命体征，血氧饱和度变化；3配合抢救：建立静脉通道，备好抗心律失常药及抢救药物，除颤器，临时起搏器等。二尖瓣狭窄临床表现：1症状；呼吸困难，咯血，咳嗽； 2体征；舒张期隆隆样杂音；实验室检查：心影呈梨形；诊断要点：心尖区有舒
27、张期隆隆样杂音伴X线或心电图示左心房增大。二尖瓣关闭不全诊断要点：收缩期杂音伴X线或心电图示左心房、左心室增大，超声心动图 检查有确诊价值。主动脉瓣狭窄临床表现 ：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄的三联症。诊断要点：主动脉瓣区典型收缩期杂音伴震颤。主动脉关闭不全临床表现：头部搏动感，靴形心，心尖搏动抬举样搏动，周围血管征常见， 包括随心脏搏动点头征，水冲脉，毛细血管搏动征，股动脉枪击音。冠心病临床分型：1无症状性心肌缺血2心绞痛3心肌梗死4缺血性心肌病跻死。心绞痛护理诊断、问题、措施 ：1疼痛：胸痛；与心肌缺血、缺氧有关；1）休息与活动2）心理护理3）吸氧4）疼痛护理：评估疼痛部位、性
28、质、程度、持续时间，观察有无面色苍白、 大汗、恶心、呕吐等；5）用药护理6）减少或避免诱因；2活动无耐力；与心肌氧的供需失 调有关1）评估活动受限程度2）制定活动计划3）观察与处理活动中不良反应。 健康指导：1 改变生活方式a合理膳食b控制体重c适当运动d戒烟e减轻精神压力；2避免诱发因素3 病情自我监测指导4用药指导5定期复查降压药分类：利尿剂、3受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧 张素II受体拮抗剂原发性高血压诊断、措施：1疼痛：头痛；a减少引起或加重头痛的因素 b用药护理；2有受 伤的危险a避免受伤：定时测量病人血压做好记录b直立性低血压的预防和处理：1）告诉病人直
29、立性低血压的表现为乏力，头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等 2）指导病人预防方法： 避免长期站立，改变姿态；3潜在并发症：高血压急症 a避免诱因b病情监测c高血压急症的护理消化系统病人常见症状体征护理：恶心呕吐诊断问题：a体液不足的危险；与大量呕吐导致失水有关b活动无耐力；与频繁呕吐导致失水，电解质丢失有关c焦虑；与呕吐频繁，电解质丢失有关。护理措施：1体液不足的危险1） a生命体征b准确测量和记录每天的出入量、 尿比重、体重c观察病人有无失水征象 d动态观察实验室检查结果 2）呕吐的观察和护理3） 积极补充水分和电解质；2活动无耐力；1）生活护理：协助病人进行日常护理2）安全护理：避免发生直立性
30、低血压。腹痛的护理措施：疼痛：腹痛1、腹痛的监测：观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度， 发作的时间，频率，持续时间 2非药物性缓解疼痛3用药护理4生活护理：急性剧烈腹痛病人 应卧床休息，加强巡视。腹泻的护理措施：1并请观测2饮食护理：少渣易消化食物为主 3活动与休息：急性起病，全 身症状明显的病人应卧床休息，注意腹部保暖4用药护理：应用解痉止痛剂如阿托品 5肛周皮肤护理6心理护理慢性胃炎用药护理：1胶体钠剂：枸檬酸铀钾（CBS为常用制剂，因其在酸性环境中起作用， 故宜在餐前半小时服用，服用CBS过程中可使齿、舌变黑，可用吸管直接吸入，部分病人服药后出现便秘和粪便变黑。2抗菌药物：阿莫西林服用
31、前询问有无青霉素过敏史，甲硝陛可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，应在餐后半小时服用消化性溃疡并发症：1出血2穿孔3幽门梗阻 碗变；治疗要点：1降低胃酸的药物治疗：包括 抗酸药和抑制胃酸分泌药，碱性抗酸药有氢氧化铝， 铝碳酸镁及其复方制剂等， 抑制胃酸分泌有H2受体拮抗剂（H2RA和质子泵抑制剂（PPI）两大类；2保护胃黏膜治疗：硫糖铝和 枸檬酸铀钾；3根除幽门螺杆菌治疗； 护理措施：1疼痛：月M痛；1）帮助病人认识和去除病 因：a对服用NSAID者，若病情允许应停药 b避免暴饮暴食和进食刺激性饮食 c对嗜烟酒者， 劝其戒除；2）指导缓解疼痛：DU病人疼痛前或是疼痛时禁食碱性食物，可采用局部热敷或
32、针灸止疼3）休息与活动4）用药护理：a抗酸药：应在饭后1h和睡前服用，抗酸药应避免与 奶制品同时服用，酸性食物及饮料不宜与抗酸药同服；b、H2受体拮抗剂：餐中或餐后级即可服用c质子泵抑制剂：奥美拉陛可引起头晕；2营养失调：低于集体需要量 a进食方式：有规律定时进餐，少食多餐 b食物选择：营养丰富、易消化的失误 c营养监测：定期测量体 重，监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。肝硬化的病因：1病毒性肝炎2慢性酒精中毒3药物或化学毒物4肝胆汁淤积5循环障碍6遗传和 代谢性疾病7营养失调8免疫紊乱9血吸虫病；肝临床表现1代偿期：乏力、食欲不振为主要表现 2失代偿期：肝功能减退和门静脉高压 1） 肝功能
33、减退的临床表现 a全身症状和体征：肝病面容b消化系统症状：食欲减退为最常见症 状c出血倾向和贫血d内分泌失调i雌激素增多ii醛固酮和抗利尿激素增多 2）门静脉高压 的临床表现：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。腹水形成的主要因素：1门静脉压力增大2低清蛋白血症3肝淋巴液生成过多4抗利尿激素分泌 增多5继发性醛固酮增多6肾脏因素肝硬化的并发症：1上消化道出血2感染3肝性脑病4功能性肾衰竭5电解质和酸碱平衡紊乱 6 原发性肝癌7肝肺综合征腹水的治疗：1限制水钠的摄入2利尿剂3放腹水、输注清蛋白4提高血浆胶体渗透压 5腹水浓 缩回输6减少腹水的生成和增加其去路肝硬化的护理诊断问题：1营养失调：低于机
34、体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食 欲减退、消化和吸收障碍有关 2体液过多；与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关； 护理措施：1营养失调：低于集体需要量；1）饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，并根据病情变化调整 a蛋白质：血氨升高时限制或禁食蛋白质，待病情好转逐渐增加摄入量，应选择植物蛋白b维生素：新鲜蔬菜水果c限制水钠：有腹水者低盐或无盐饮 食d避免损伤曲张静脉2）营养支持：按医嘱给予静脉补充营养3）营养状况监测；2体液过多a体位：平卧位，抬高下肢 b避免腹内压骤增c限制水钠摄入d用药护理e腹腔穿刺放腹 水的护理：术前说明注意事项，测量体重，腹围，生命体征，排空膀胱
35、以免误伤；术后监测 生命体征，术毕缚紧腹带 f病情监测肝性脑病的临床表现：I期（前驱期）轻度性格改变和行为异常，扑翼样震颤，脑电图多数 正常；II期（昏迷前期）意识错乱，睡眠障碍，行为异常；III期（昏睡期）昏睡和精神错乱为主；IV期（昏迷期）意识完全丧失，不能唤醒。治疗要点1减少肠内毒物的生成和吸收1）饮食：开始数天内禁食蛋白质 2）灌肠或导泻3）抑制肠道细菌生长2促进有毒物质的代谢 清除，降氨药物：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸，谷氨酸钾，谷氨酸钠；3对症治疗：1）纠正水、电解质和酸碱平衡2）保护脑细胞功能3）保持呼吸道通畅4）防治脑水肿；常见护理诊断问题 措施：1意识障碍；与血氨增高，干扰脑细
36、胞能量代谢和神经传导有关；1）严密观察病情变化：注意肝性脑病的早期症状 2）加强临床护理3）去除和避免诱发因素 a避免用催眠镇静药、 麻醉药等b避免快速利尿和大量放腹水 c防止感染等4）减少饮食中蛋白质的供给量 5）用药 护理：应用谷氨酸钾和谷氨酸钠应根据血清钾、钠浓度和病情决定，乳果糖应从小剂量开始6）昏迷病人的护理 a病人仰卧位，头偏一侧 b保持呼吸道通畅c做好口腔、眼的护理，帮 助翻身，按摩受压部位d尿潴留病人给予留置尿管 e给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成和肌肉萎缩。 其他护理诊断：1营养失调2活动无耐力3有感染的危险4知识缺乏 上消化道出血临床表现：1呕血和黑便2失血性周围循
37、环衰竭3发热4氮质血症5血象；治疗要 点：1补充血容量2止血；I非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施：（消化性溃疡出血最常见）1）抑制胃酸分泌药2）内镜直视下止血；II食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施：1）止血药物a血管加压素b生长抑素2）三（四）腔二囊管压迫止血 3）内镜直视下止血：a 硬化剂注射止血术 b食管曲张静脉套扎术 c组织粘合剂注射法4）手术治疗上消化道大出血的基本护理措施：1潜在并发症：血容量不足 1）体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人平卧位并下肢略抬高，头偏一侧2）治疗护理：立即建立静脉通道，配合医生迅速准确输血输液，肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物，宜输新鲜血，易诱发肝性脑病
38、3）饮食护理：急性大出血伴恶心呕吐者禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡饮食4）心理护理5）病情监测i监测指标：a生命体征b精神和意识状态 c观察皮肤和甲床色泽 d观 察呕吐物和粪便的性质、颜色及量e准确记录出入量f定期复查g监测血清电解质和血气分 析的变化；ii周围循环系统的观察；2活动无耐力；与失血性周围循环衰竭有关1）休息与活动2）安全的护理3）生活护理食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理：1潜在并发症：血容量不足 1）饮食护理：避免粗糙、坚硬、刺激性食物 2）用药护理：血管加压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌 缺血，甚至发生心肌梗死，有冠心病者忌用加压素3）三（四）腔二囊管的应用
39、和护理 2有受伤的危险：创伤、窒息、误吸；与气囊压迫使食管胃底长时间受压、气囊阻塞气道、血液或 分泌物反流入气管有关1）防创伤：气囊充气加压12-24h应放松牵引，以免胃底黏膜受压时 间过长而发生糜烂、坏死 2）防窒息：当胃囊充气不足或破裂时，立即抽出囊内气体，拔出 管道。3）防误吸应用四腔管可经胃管抽出食管内积聚的液体，及时清除鼻腔、口腔分泌物，嘱咐病人勿咽下唾液等分泌物。肾源性水肿护理诊断问题 ：1体液过多；与肾小球滤过功能下降致水钠潴留、大量蛋白尿致 血浆清蛋白浓度下降有关 2有皮肤完整性受损的危险；与皮肤水肿、营养不良有关；护理措施：1体液过多1）休息：严重水肿者应卧床休息，下肢明显水
40、肿者卧床时可以抬高下肢，增 加静脉回流，阴囊水肿者可用吊带托起；2）饮食护理：a限制钠盐的摄入 b液体入量视水肿程度及尿量而定 c有氮质血症者的水肿者，限制蛋白质的摄入，慢性肾衰竭病人根据GFR来调节蛋白质摄入量 d补充足够热量e注意补充维生素3）病情监测4）用药护理：长期用利 尿剂者监测血清电解质和酸碱平衡情况5）健康指导：a告诉病人水肿原因 b教会病人根据病情合理安排每天失误的含盐量和饮水量c指导避免腌制食品，含钠丰富的食物d介绍有关药物的名称、用法、剂量、作用和不良反应，并告诉病人不可擅自加量、减量和停药；2有皮肤完整性受损的危险1）皮肤护理：严重水肿者避免肌注2）皮肤观察尿路刺激征护理
41、诊断问题 ：排尿障碍：尿频、尿急、尿痛；与尿路感染所致的膀胱激惹状态 有关；护理措施：排尿障碍；1休息：急性发作期应卧床休息，宜取屈曲位，尽量勿站立或 坐直，指导从事感兴趣的活动 2）增加水分的摄入：在无禁忌症的情形下，多饮水，勤排尿， 尿路感染者每天摄水量不应低于 2000ml; 3保持皮肤黏膜的清洁：注意个人卫生，增加会阴 清洁次数4缓解疼痛：指导病人进行膀胱区热敷或按摩 5用药护理：遵医嘱给予抗晕药物和口 服碳酸氢钠急进性肾小球肾炎护理诊断问题、措施：1潜在并发症：急性肾衰竭；1）病情监测：a尿量b血肌酎、血尿素氮及内脏肌酎清除率c血清电解质d其他：有无食欲明显减退、恶心、呕吐、有无气促
42、、端坐呼吸等 2）用药护理：对于肾脏疾病病人，使用肾上腺糖皮质激素后应 注意有无发生水钠潴留、血压升高和继发感染；2体液过多；与肾小球滤过率下降、大剂量激素治疗导致水钠潴留有关。慢性肾小球肾炎治疗要点；1饮食护理：给予优质低蛋白、 低磷饮食2降压治疗：尿蛋白1g/d 者，血压最好控制在 125/75mmHg下；尿蛋白1g/d者，最好控制在130/80mmH强下。主 要降压措施包括低盐饮食和使用降压药， 首选药为血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）和血管 紧张素II受体阻滞剂（ARB 3血小板解聚药肾病综合征临床表现：1大量蛋白尿2低蛋白血症3水肿（最突出体征）4高脂血症5并发症：1） 感染2）
43、血栓、栓塞3）急性肾衰竭4）其他：动脉硬化、冠心病等心血管并发症，营养不良， 抵抗力下降易发感染；肾病综合征实验室检查 ：尿液检查，尿蛋白定性一般为+,诊断要点：尿蛋白3.5g/d、血浆清蛋白30g/L;治疗要点：1 一般治疗冽症治疗：1）利尿消肿2）减少尿 蛋白3）降脂治疗；3抑制免疫和炎症反应：1）肾上腺糖皮质激素2）细胞毒药物3）环抱素4 并发症防治：1）感染2）血栓及栓塞3）急性肾衰竭肾病综合征诊断、问题：1体液过多；与低蛋白血症所致血浆胶体渗透压下降等有关2营养失调：低于机体所需量；与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关珀感染的危险；与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关4有
44、皮肤完整性受损的危险；与水肿、营养不良有关；其他护理诊断问题：1知识缺乏2焦虑；与本病的病程长，宜反复发作有关3潜在并发症：血栓形成，急性肾衰竭，心脑血管并发症；护理措施：1体液过多；2营养失调：1）饮食护理：注意维生素及元素的补充，给予低盐饮食2）营养监测；3有感染的危险：1）预防感染：a保持环境清洁2）预防感染指导3）病情监测：监测生命征，注意体温，观察有无 咳嗽、咳痰、肺部干、湿罗音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象；4有皮肤完整性受损的危险尿路感染临床表现：1膀胱炎：表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状2急性肾盂肾炎：全身寒战、头痛，泌尿系统有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；并发症肾乳头
45、坏死和肾周脓 肿慢性肾衰竭的分期：肾储备能力下降期；氮质血症期；肾衰竭期；尿毒症期；慢性肾衰竭临床表现：1水、电解质和酸碱平衡失调；可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠 血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等；2各系统症体征：1）心血管系统和呼吸系统表现：a高血压和左心肥大 b心力衰竭c心包炎d动脉粥样硬化e呼吸系统 症状：尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等；2）血液系统表现：a贫血b出血倾向c白细胞异常；3）神经、肌肉系统表现：中枢系统为尿毒症脑病，外周神经终末期尿毒症病人可 出现肌无力和肌肉萎缩；4）胃肠表现：早期表现是食欲不振，晚期病人呼气中有尿味；5）皮肤表现：尿毒症面容6）肾
46、性骨营养不良简称肾性骨病，早期靠骨活组织检查7）内分泌失调8）感染：为主要死因之一 9）代谢失调慢性肾衰竭护理诊断问题 ：1营养失调；与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素 有关2潜在并发症：水、电解质、 酸碱平衡失调3有皮肤完整性受损的危险；与体液过多导致 皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关4活动无耐力；与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关 5有感染的危险；机体免疫功能低下、白细胞功能异常、 透析等有关。护理措施：1营养失调：1）饮食护理：根据病人的GF肝调整蛋白质的摄入量， 静脉补充氨基酸；提供病人足够的热量，主要由碳水化合物和脂肪供给，同时补充富含VC和
47、VB的食物；2）改善病人食欲3）必需氨基酸的护理4）监测肾功能和营养状况；2潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调；3有皮肤完整性受损的危险：1）评估皮肤情况2）皮肤的一般护理：避免皮肤过于干燥，指导病人剪指甲3）水肿的护理；4活动无耐力1）评估活动受耐情况2）休息与活动3）用药护理：纠正贫血，遵医嘱用促红细胞生成素，遵医嘱用降 压药、强心药等；5有感染白危险1）监测感染征象：有无体温升高，寒战，疲乏无力，食欲 下降，咳嗽等2）预防感染：a单人房间注意空气消毒 b严格无菌操作c加强生活护理d避 免去公共场所e接受血液透析病人， 进行乙肝疫苗接种， 减少输注血液制品；3）用药护理： 遵医嘱合理使用对肾无毒或毒性低的抗菌药物。其他护理诊断问题：1潜在并发症：上消化道大量出血，心力衰竭，肾性骨病，尿毒症月布等2预感性悲哀；与疾病预后差有关 3性功能障碍；与本病所致内分泌功能失调有关4有受伤的危险；与钙磷代谢紊乱、肾性骨病有关。健康指导：1疾病知识指导2合理饮食3维持出入?量平衡4预防感染5治疗指导与定期随访 贫血临床表现：1疲乏、困倦、软弱无力为贫血最常见和最早出现的症状2神经系统的表现：头晕、头痛、记忆力下降及注意力不集中3呼吸系统的表现
