1、医疗机构校验申请书（章）（章）申请单位法定代表人 （主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制附表 14 -1 -1填表说明1 .此表为医疗机构向校验机关中清医疗机构校验专用。2 .医疗机构代码按照卫统发 （1991） 第6号文件 卫生单位名称代码及数据库管理办法 （暂 性）和补充规定的有关规定填写。3 附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4 .附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。5 .附表14-2服务对象；填写要求同4.6 .附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若
2、无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划方式填报。8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10 .附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。11 .附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工
3、、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12 .附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13 .附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“
4、放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2 管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14附表14-4-1 具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。1 5 附表14-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项
5、中，财会人员除外。16.附表14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。4附表14-1-217 .附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗 和传统康复治疗的人员。18 .附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19 .附表14-6凡是在199件9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20 .附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇
6、、 住院经检查无病出院、末治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等 非病人数。21 .附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。22 .附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即 每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。 病人入院后 于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。23 .附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和， 不论该床是否被病
7、人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂 时停用的病床.不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临 时增设的病床。24、附表14-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、末产出院，住院检 查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25 .附表14-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数26 .附表14-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数27 .附表14-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数28 .附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元
8、）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29 .附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30 .附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日医疗机构名称开业日期登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制 （7）股份合作制（8）合伙制隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 （
9、4）省辖市区、地辖市属 地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属 （9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法 士代 表 人姓名性别主 要 负 责 人姓名性别出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积行建筑面积行建筑面积中业务用房面积行资金总计万元固定资金万元 流动资金万元服务方式门诊 急诊 住院家庭病床巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表14-2医疗机构简况医疗机构诊疗科目申报表代码诊疗科目01预防保健科02全科医疗科03内科04外科05妇科06妇女保健科07儿科10眼
10、科11耳鼻喉科12口腔科30医学检验科32医学影像科32 01.X 线诊断专业32 05.超声诊断专业32 06.心电诊断专业50中医科50 01.内科专业50 02.外科专业50 10.骨伤科专业50 11.肛肠科专业50 13.针灸专业50 14.推拿专业52中西结合科（村卫生室个体诊所） 备注备注：村卫生室个体诊所需同时提供所申报科目的执业人员资格证书和执业证书。6附表14-4-2人员情况（二）职工其 中卫生其他技术行政后勤总数：技术人员数：人 员数：人 员数：中医 医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医 医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药 人
11、员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂土西约 人员主任西约师副主任西约师主治西约师西约剂师西约剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士理员 护人主任护师副主任护师主管护师护师护士护理 员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔 技木 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他 卫技 人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人 员其中：中医学徒一技之长研究 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学 人员教授副教授讲师助教管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医
12、师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂土主任西约师副主任西约师主治西约师西约剂师西约剂士主任护师副主任护师主管护师护师护士其他技术人员其中：高级中级初级尢职称人员程术员 工技人高级工程师工程师助理工程师技术贝财会 人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他 人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：8名 称数量名 称数量1、伽马刀12、腹腔镜（手术用）大2、核磁共振成像仪（MRI）13、碎石机3、全身CT14、彩色多普勒成像仪型4、头部CT15、自动生化分析仪（10力兀以上）仪5、钻-60治疗仪16、血液透析机6、加速器17、环氧乙烷消毒设备器7、500
13、mA X 光机18、PET设8、800 mA X 光机19、X 刀9、1000 mA以上 X光机20、超高速 CT (UFCT备10、丫-照相机21、眼科准分子激光治疗仪11、体外循环机普通设备附表14-5仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页12附表14-6上一年度业务工作概况月艮务量门诊诊疗 人次急诊诊疗 人次入院 人次出院 人次平均开放 床位数实际占用 总床日数实际开放 总床日数出院者占用 总床日数床位周转次 数出院者平均 住院日床位使用 率（为家庭病床 （张）出诊人次收入 来源 （力兀）国家拨款业务收入业务 补助专项补助集 资捐 款贷其 它经常性 拨款专款款:门 诊 收入分类
14、（力兀）药品费检查费W ,贝诊疗费其他住院 收入分类（力兀）药品费检查费床位费诊疗费其他支出人 员 开 支药品 购置设备 购置消耗品 购置维修大型仪 器折旧其它基本工资奖金 补贴离退休人 员经费（力兀）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机 应用口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理后勤管理口财务管理人事管理其它附表14-7提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记 提交文件、证件1、医疗机构校验申请书（）2、医疗机构执业许可证副本（）3、医疗机构评审合格
15、证明（）4、财务审计报告（验证证明）（）医疗机构申 请校验意见法定代理人年月日上级主管部门 签署意见年月日审查（调查核实） 人员意见签字：年月日年度校验校验日期：年月日校验结果（划，）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1、不符合医疗机构基本标准2、评审不合格3、未笏加评审4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、发布非法医疗广告6、使用未经核准的名称7、限期改正期间8、违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办其他条款校验机关（章）经办人（签名）受理审查意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日备注：附录14-9 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：日期：办理人签字：日期：登记文件证件、 资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验 公告刊登情况 记录记录人签字：年月日备注1413
