1、可编辑家庭医生签约服务协议书甲方：家庭住址：涧头集镇 居委会（村）家庭签约代表姓名和联系电话：乙方：签约医生姓名和联系电话：管理指导单位：涧头集中心镇中心卫生院二级以上签约医院：团队成员：为更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要， 充分发挥家 庭医生的健康守门人作用，根据国家、省、市关于开展家庭医生签约 服务工作的政策要求，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请 乙方为本家庭的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商 定，签订本协议。一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方提供以下服务：（一）基本服务1、基本医疗服务。常见病、多发病和诊断明确慢性病的一般门 诊诊疗；提供专业就医路径指导
2、，协助预约上级医院门诊、检查和转诊；对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者进行规范化治 疗指导，开具慢性病长期用药处方。2、基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务规范中涉及 签约家庭和个人的公共卫生服务。3、健康管理服务。签约医生通过健康查体和定期随访掌握签约 家庭成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因 素评估等。（二）个性化服务乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定了几种综 合个性化服务包（具体内容和收费标准另附），供甲方自主选择。（三）医保定点服务甲方家庭成员医保门诊慢性病患者 自愿选择 涧头集中心镇中心卫生院作为医保首选定点医疗机构。二、接受签约服务
3、的家庭成员及签约服务包姓 名性别年龄与签约人关系选择基础 包类型选择个性化服务包三、权利与义务（一）甲方1 、主要权利：自愿选择签约服务团队和服务项目；享有与家庭医生约定好的服务项目； 监督签约服务内容的规范实施， 及时反馈或举报乙方在服务过程中的不规范行为。2 、主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、 资料如实告知乙方； 主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施； 首诊选择在签约的基层医疗机构就医， 按病情需要根据签约医生建议逐级转诊； 维护家庭医生的尊严，支持配合家庭医生工作。 自愿选择收费个性化签约服务包的， 按标准缴纳签约服务费。（二）乙方
4、1 、主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。2 、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）提供 24 小时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保补偿政策，不得乱收费、多收费。四、其他约定1 、甲方对乙方服务不满意，可以向乡镇卫生院或社区卫生服务中心反映投诉，也可提请区（市）卫生计生局协调解决。精选2 、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。3 、协议未尽事宜，由双方协商解决。4 、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自甲方签约代表签约之日起生效。乙方： （盖章 ）（签字）:签约医生（签字）：年月年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求
