1、精品文档xxxE家养老家庭医生签约服务手rnt期XXX32生和计划生育局XXX居家养老服务试点社区家庭医生签约服务协议书（试行）协议号甲方： 街道（乡镇）家庭医生签约服务团队团队成员（专科医生）1:联系电话：团队成员（全科医生）2:联系电话：团队成员（社区护士）3:联系电话：乙方（家庭成员代表）：联系电话：家庭住址：指导、管理单位：卫生院（社区卫生服务中心）服务电话：家庭成员：姓名性别由生年月健康档案号联系电话为了提高辖区65岁以上老年人的基本医疗、基本公共卫生服务水平，充分发挥基层医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。为了规范
2、签约服务期间甲、 乙双方的职责和义务， 经甲乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本协议。一、协议服务内容甲方为乙方提供以下服务：（可选）（一）免费服务项目（基本服务包）1、开展国家基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求，免费为所有家庭成员建立健康档案， 并实施动态管理。根据居民健康状况和需求， 每年免费为家庭中 65岁以上成员体检一次，对高血压、糖尿病等慢性病患者提供 每年不少于4次主动健康随访、分类指导及每年一次健康体检， 为65岁以上老年人提供中医药健康管理，保证服务质量和及时 性。并将服务信息及时录入基层医疗卫生信息管理平台。2、健康教育与咨询服务。
3、每年向签约对象提供不少于 2份 的健康教育宣传材料，及时将健康大讲堂或健康教育讲座等健康 活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件信息告知签约 居民。提供电话咨询服务，给予健康、预防、保健等方面指导。3、基本医疗服务。为65岁以上老年人提供一般常见病、多发病的诊疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊服务，每季度接受一次主治以上专科医生的健康“面对面”健康指导；药品3欢立下载精品文档执行国家基本药物制度， 实行零差价销售，原则上不提供上门静 脉输液服务。4、中医药服务。每年免费为有需求的 65岁以上老年人根据 其身体状况提供一次中医药养生保健服务。内容包括：养生保健咨询指导、按摩、理疗、熏洗
4、、艾灸、贴敷、拔罐、刮疹等，以 及其他以中医理论、理念为指导的各种物理方法、自然疗法等。5、巡诊服务。每季度携带健康一体机对 65岁以上老年人免费开展家庭巡诊一次。对行动不便，确有需求的80岁以上老年人提供6次上门服务。主要开展项目有：一般体格检查、测血压、 测血糖、测血氧、心电图等。特别是针对长期卧床病人、行动不 便的老年人、空巢老年人、残疾人、贫困家庭、计生特扶家庭等 重点人群，适当增加上门访视次数，提供免费上门送医送药服务， 提供健康监测与评估、健康咨询和指导等健康管理服务。6、转诊服务。如乙方病情超生甲方诊疗水平和能力的，甲 方应及时告知乙方转上级医院就诊，并立即通过与上级医院双向转诊
5、渠道，优先提供转诊服务，履行转诊手续。（二）收费服务项目（个性化服务包）在免费提供基本服务包的基础上，家庭医生服务团队还向签约居民提供个性化服务包， 个性化服务包项目由居民根据需求自 由选择组合，个性化服务项目向签约居民低偿提供。根据需求提供个性化健康管理服务，优先设立家庭病床并提供家庭巡诊服务，按需提供由诊活动，以及上门可及性医疗服务。检查费及治疗费收费标准在内蒙古自治区医疗服务项目价格（试行）2012版所规定的价格基础上优惠20%所有药品全部零差价销售，个性化服务由居民个人付费获得。（服务项目见附件）二、权利与义务（一）甲方1、权利：得到乙方的尊重和支持；获知乙方健康状况、病 情变化情况、
6、就诊信息及其他健康相关信息。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请上级指导单位指派其他医生上门服务。2、义务：科学安排服务时间，保证日常服务的及时性和便 捷性；严格执行诊疗规范， 提供优质安全服务； 按规定提供免费 和优惠服务，不得乱收费、多收费。（二）乙方1、权利：自愿选择特需服务；享有甲方所在镇（街道）卫 生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）提供 的基本医疗卫生服务、个性化特需服务。2、义务：应当将自己的身体健康状况及时准确告知甲方， 并保证信息资料的真实性和合法性；主动配合甲方开展上述服 务；由现健康问题及时联系告知签约医生，在辖区内就诊首先选择签约医
7、生及其基层医疗机构；病情紧急需立即至其他医院就诊时，请及时告知签约医生；转诊后经治疗病情稳定后回社区康复， 请主动到签约医生处复诊。主动缴纳约定的特需服务费用。三、其他约定1 .乙方长期外由（3个月以上）应主动告知甲方，并决定是 否终止服务或将健康档案迁移至居住地或继续原协议（根据乙方意愿选择）。2 .甲方应按照有关法律法规的要求保守乙方隐私。 乙方不得 对甲方隐瞒病史信息，如乙方隐瞒病史信息， 不执行甲方制定的 防治方案或不听从指导意见， 影响服务质量的，产生的后果由乙 方承担。3 .乙方如对甲方服务不满意，可向签约的医生所在的基层 医疗机构或卫生计生行政部门投诉，也可请签约的医生所在单位协
8、调解决，或更换签约医生。4 .本协议为试行版本，如与国家、自治区、呼和浩特市相关 规定有抵触者，以国家、自治区、呼和浩特市规定为准。5 .本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙双方和签约医生所在单位各执一份，有效期一年，如需解约，乙方需提前告知甲方，在协议期满之前由甲、 乙双方确认签字。 双方不 提由解约，期满后视为自动续约。6 .本协议未尽事宜，本着友好、互助的原则由双方协商解决， 或提请签约医生所在单位等机构协调解决。甲方（签名）：乙方（签名）：年 月 日解约情况：解约时间：甲方确认：续约情况：续约期限： 年 月甲方确认签字：年 月 日乙方单位盖章：解约原因：乙方确认：日至 年 月日乙方确认签字：7欢立下载
