1、家庭医生签约服务手册 编码医生进家庭 爱心洒淮阴- 1 -王营社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议书甲方姓名： 家庭住址： 联系电话： 乙方代表： 家庭医生姓名： 联系电话： 团队负责人姓名： ，联系电话： 管理指导单位：淮阴区王营社区卫生服务中心 为了更好地满足社区居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务医生，成为乙方的服 务对象。 经甲乙双方商定，签订本协议。一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方提供以下服务：（一）基本服务1、基本医疗服务：社区常见病、多 发病的一般门诊诊疗， 对诊断明确、病情稳定
2、的慢性病进行规范化治疗指导。2、基本公共卫生服务：提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人的服务。3、健康综合服务：签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到其他上级医疗机构；为行动不便的对象提供上门访视和家庭康复指导服务。（二）升级服务家庭医生签约服务手册 编码医生进家庭 爱心洒淮阴- 2 -乙方在指导单位的帮助下，在基本服务的基础上为甲方提供下列服务：序号 服务包类型 服务包子项目 收费标准 甲方签字确认1 初级包 100元/户2 尊贵服务包 300元/户A 200元/户3特 需订
3、制包 B 500元/户二、接受签约服务的家庭成员序号 与签约人关系 姓 名 性别 出生年月选择的服务包 或项目名称本 人三、权利与义务（一）甲方1、主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享有与家庭医生定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及乙方在服务过程中的不规范行为。2、主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；接受转诊建议，按病情需要逐级转诊。维护家庭医生的尊严，配合支持家庭医生工作；对家庭医生服务进行客观评价。按规定缴纳服务费用。（二）乙方家庭医生签约服务手册 编码医生进家
4、庭 爱心洒淮阴- 3 -1、主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。2、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间， 严格执行诊疗规范，提供优质安全服务， 保守患者个人隐 私；配足基本药物，方便群众； 严格执行医保补偿政策，不得乱收费、多收 费。四、其他约定1、甲方如对乙方服务不满意，可以向社区 卫生服务中心反映，也可申 请更换家庭医生。2、本协议为试行版本，如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。本协议未尽事宜，由双方协商解决。3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。 本协议从 年 月 日起生效， 年 月 日终止，有效期一年。 甲方(签 字): 乙方(签 字)：管理指导单位 （盖章） 年 月 日 年 月 日
