1、工 伤 认 定 申 请 表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：武汉市人力资源和社会保障局监制填报须知：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖公章。3、机关事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病患者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间和岗位按实际接触时间和岗位填写，非职业病的不填。7、受伤害经过简述栏，应写清事故时间、
2、地点、当时所从事的工作、受伤害的原因以及伤害部位和程度，并写清受伤害人的工作时间、工作地点和工作内容。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。8、申请人提出工伤认定申请时，应当提交：受伤害职工的居民身份证；劳动合同、聘用合同文本复印件，或者职工与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料；医疗机构出具的职工受伤后诊断证明书，或者职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证明材料：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交人民法院生效裁决文书或者公安机关的证明或
3、者其他有效证明；（三）在上下班途中，受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书，或者其他相关部门的证明；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交有权机构出具的证明或者其他有效证明；因发生事故下落不明，提出因工死亡认定申请的，提交人民法院宣告死亡的法律文书；（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（六）因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，到用人单位后旧伤复发的，提交中华人民共和国残疾军人证及劳动能力鉴定委员会的旧伤复发鉴定证明。9
4、、用人单位或受伤害职工授权委托代理人（或受托人）办理的还应提交授权委托文书。10、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。11、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤、所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。个人申报的，本栏不填。12、工会组织代表受伤害职工申请工伤认定的，在备注栏写明所填内容是否真实，并签字、盖章。13、此表一式二份。职工姓名性别出生日期 年 月 日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址负责人职业、工种或工作岗位参加工作 时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位或职业病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位申请工伤或视同工伤 工 伤 视同工伤受伤害经过简述（可附页）受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见： 申请人签字年 月 日用人单位意见：法定代表人签字（公章） 年 月 日人社行政部门审查认定意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 备注：
