1、严重电解质紊乱的诊治策略,主要内容,钾代谢紊乱,钠代谢紊乱,第一部分,钾代谢紊乱,病例一,男，44岁，因“反复肢体乏力2年，加重1天，意识不清半小时”于2012-3-28日5:40急诊入院 入院查体：T36、HR137次/分、R12次/分、BP230/130mmHg，昏迷，呼吸浅慢，压眶无反应，双侧瞳孔对光反射迟钝。双肺（-）。心率137次/分，律齐，无杂音。腹软，肠鸣音减弱。四肢肌张力减低，肌力不详，四肢腱反射减弱，病理征（-）,病例一辅助检查,入院血常规示：WBC15109/L、HGB176g/l、NEUT0.82 生化示：Cr71.2mol/L、CO219mmol/L、Glu18mmol
2、/L、K1.5mmol/L、Na146mmol/L 血气分析示：PH7.074、PO253.6mmHg、PCO256.4mmHg、HCO3-17.4mmol/L 心电图示：室性心动过速,病例一入院诊断,1.低钾血症 2.心律失常 室性心动过速 3.型呼吸衰竭,病例一病情变化及治疗（第一次CPR）,纠正室性心律失常（利多卡因微量泵入） 补钾 纠酸等治疗 入院后40min出现心跳骤停，立即予 胸外心脏按压 气管插管接呼吸机辅助通气 肾上腺素及阿托品静脉推注 约5min患者恢复自主心律，仍室性心动过速，继续予利多卡因泵入抗心律失常,病例一病情变化及治疗（第一次CPR）,入院后80min出现抽搐，心室
3、颤动 予电除颤，胸外心脏按压 药物复苏：肾上腺素、阿托品 碳酸氢钠静滴 去甲肾上腺素升压 入院115min患者室速室颤情况控制，血压110/60mmHg，心率150次/分,病例一第一次CPR后续治疗（3-28）,维持内环境稳定（补钾、纠酸、降糖） 呼吸支持 脑、肝、肾功能保护 注：CPR后当天静脉补钾7g，口服补KCl 2g，枸橼酸钾12g，15:00复查血钾6.3mmol/L，停用所有含钾液体，同时开始给予降钾处理。,病例一病情变化及治疗（第二次CPR）,患者于3-29日5:55突然心率下降至38次/分，随后出现室速、室颤 给予电击除颤，共3次 心肺复苏 患者约于6:05恢复窦性心律，HR1
4、20-135次/分，BP106/60 mmHg，SPO2 98% 后续治疗：CRRT,病例一入院3天内血钾情况,病例一分析两次心肺复苏的原因,第一次CRP：严重低钾血症 第二次CRP：高钾血症,病例一两次心肺复苏之后的治疗,防治复苏后综合征（心搏骤停后综合征） 急性肾功能衰竭（少尿期2周） 液体管理，电解质酸碱平衡 保护肾脏药物 脑保护 低温 脱水降颅压 神经营养药物 其他：肝、胰腺、胃肠功能、心脏 控制感染 寻找低钾原因,病例一低钾原因,摄入不足（胃肠道） 排除过多： 胃肠道（吐、泻） 肾脏 其他途径损失：烧伤、腹腔引流、透析 钾向细胞内转移： 周期性麻痹（低钾型） 胰岛素治疗（DKA） 碱
5、中毒,病例一甲状腺功能异常,甲功五项结果 总甲状腺素83.1ng/ml 游离T3 15.6pmol/L 游离甲状腺素 36.8pmol/L TSH 0.034mIU/L,病例一低钾原因,甲状腺功能亢进引起的周期性麻痹 支持点：实验室检查结果提示患者有甲状腺功能亢进 高血糖引起的低血钾 高糖和胰岛素会促使钾从细胞外转移到细胞内 肾小管性酸中毒 支持点包括：患者低钾合并酸中毒 不支持点：患者血氯浓度正常 原发性醛固酮增多症,病例一诊治经过及预后,患者入院后多次发生低钾-高钾情况 第9天尿量恢复，血液净化治疗2周 3周左右肝功能正常 4周左右肠道功能恢复，成功脱机 入院时甲状腺功能亢进，5周左右复查
6、甲功正常 预后：住院46天出院，有简单认知能力,病例一最后诊断,周期性麻痹 钾代谢异常 恶性心律失常 呼吸心跳骤停 心搏骤停后综合征（脑、肝、肾、胃肠、肺、血液系统） 肺部感染 脓毒症休克 甲状腺功能异常,病例二,患者男性，22岁，因“突发呼吸困难、意识不清2h”于2011-9-2下午于我院急诊就诊，无抽搐等不适 最低SPO2为50%左右，入院予面罩吸氧能够升至85%90% 既往有类似发作1次，未做治疗自行好转 查体：体态稍胖，血压200/70mmHg，神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好，颈软，心率130次/分，律齐，无杂音，四肢软瘫，病理征阴性,病例二,诊断？处理？气管插管呼吸机辅助通
7、气？ 急诊抢救室医师的处理： 1.面罩吸氧+心电监护+开通静脉通道 2.NS+10%KCl 15ml +门冬钾镁20ml静脉滴注 3.心电图+血常规+生化+心肌酶 4.插胃管、尿管,病例二-辅助检查,血常规：WBC24.8109/L、Hb148g/l、PLT360 109/L、NEUT0.821 血气分析：pH6.926、PaO2103.4 mmHg、PaCO282.2mmHg、BE-16.6mmol/L、AB17.5，SB12.4mmol/L， PO2/FIO2263，TCO220.1，乳酸1.1mmol/L 生化： Cr100mol/L、Glu18.75mmol/L、K1.4 mmol/L 、Na138mmol/L、Cl 110 mmol/L；CTNI0.05ng/ml,病例二,初步诊断 严重低钾血症 型呼吸衰竭 代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 高血压、高血糖查因 进一步处理 口服补钾 锁骨下静脉穿刺 中心静脉微量泵泵钾 复查电解质、血气 甲功、皮质醇等,
