1、慢性便秘的治疗以及研究进展,河北医科大学第三医院,河北省大肠肛门病研究中心 河北中西医结合大肠肛门病专业委员会 河北医科大学第三医院结直肠肛门外科 赵 发,概述,便秘（Constipation）便秘是一种常见疾病，也是多种疾病的一个症状， 表现为：大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7天内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意。,便秘的流行病学调查的特点 便秘是一种世界范围的常见病,便秘多发于久坐工作者，或活动受限者，或生活过于紧张者。近年来，由于精神心理因素和社会因素的影响以及饮食结构的改变，便
2、秘的发生率不断升高，发病年龄也越来越低，青壮年中长期便秘患者已不在少数。据调查普通人群便秘发生率为4.43%；女性的发病率为男性的2-3倍；60岁以上老年人发病率急剧上升，达到50%。便秘的发病率因地域而异，1999年美国的流行病学统计显示美国普通人群的便秘发病率为14.7%；且城、乡人群的发病率存在显著性差异。,在我国便秘也是值得重视的疾病 发病率约为4.34%16.0% 并具有以下特点 1、女性患病率明显高于男性 男女之比约为1：1.774.59 2、随着年龄增长患病率增加 60岁以上患病率高达7.320.39%,3、农村患病率明显高于城镇 4、便秘与肛门疾病关系密切 5、慢性便秘患者正规
3、就诊比例低 大部分患者自行泻药治疗造成泻剂依赖、泻剂结肠等。,南昌市不同年龄组的便秘发病率,吕农华等 2005 中国实用内科,便秘的原因,便秘常见的原因是非前冲性(混合性的、静止性的)收缩与前冲性(蠕动性)收缩之间的不平衡。非前冲性收缩的频率太高使肠内转运速度太慢，所以水分重吸收过度(痉挛性便秘，高动力性)。 另外一个原因(常见于老年)是包括肠蠕动收缩在内的所有收缩太弱，这又导致转运速度缓慢以及水分重吸收过度，表现出大便硬结(弛缓型便秘，低动力性)。,孕产期便秘的原因,肠道受压，蠕动减弱内分泌水平变化孕妇易患痔疮，惧怕排便膈肌、腹肌受限，排便缺乏动力 腹肌及盆底组织松弛分娩时引起会阴裂伤或因会
4、阴部活动量减小 膳食结构,老年便秘的原因,年老体衰活动减少饮食因素精神心理因素体质因素疾病因素药物因素,女性便秘的原因,骨盆宽大，会阴体小，筋膜薄弱，易形 成直肠前突肛管短，直肠前壁易脱垂月经周期的激素变化心理随环境、时间等因素常主动抑制便意,肥胖人便秘的原因,腹壁脂肪堆积，影响腹肌收缩肠管蠕动能力减弱膈肌收缩性差，排便动力减弱活动减少饮食因素,便秘的危害,危及生命:高血压、冠心病、脑出血、心肌梗塞、猝死（长期便秘结肠癌、直肠癌、乳腺癌等）引发疾病:肛裂、肛瘘、痔疮、脱肛、肠梗阻、子宫脱垂、盆腔脏器炎症生活质量下降: 痤疮、皮肤瘙痒、面部色素沉着、皮疹、腹胀、饮食无味、口臭、体臭、胖肚子、梨形
5、身材、神经衰弱、失眠、心神不宁、性欲下降或性生活障碍,便秘的危害,在西方国家，患病率占人群20%左右，每年因此花费髙额的医疗费用。患者的生活质量受到不同程度影响。 值得注意的是由慢性便秘导致的粪性结肠穿孔、心脑血管疾病加重甚至猝死、结肠占位、心理疾患等病症，严重危害着人们的身心健康。,便秘,出口梗阻型,慢传输型,混合型,先天性巨结肠 继发性巨结肠（成人巨结肠） 结肠无力 ？痉挛性结肠 ？ 节段结肠冗长（部分结肠冗长）？,以传输障碍为主 以出口梗阻为主,便秘的临床分型,分型,分型依据： 排便困难、费力粪便干硬便不尽感肛门梗阻感需手助排便小于3次/周便意淡漠或无便意 慢传输型:符合以上症状项中1项
6、或以上而无其他项 出口梗阻型:符合以上症状项中1项或以上而无其他项 混合型：以上症状可全部或交替出现。,慢传输型便秘slow transit constipation,是指由于结肠的蠕动功能减弱、丧失或者结肠冗长造成粪便在结肠停留时间过长或无法正常通过而引起的以排便少、硬、干为主要临床表现的疾病。,出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation）,是由于直肠和肛管的功能和形态异常导致的便秘，包括直肠内脱垂、直肠前突、盆底疝、盆底肌痉挛综合症、会阴下降综合症、孤立性直肠溃疡综合症、内括约肌失弛缓综合症。,Douglas腔 直肠子宫陷凹,膀胱子宫陷凹,盆底疝(pel
7、vic floor hernia),概念 ：乙状结肠或小肠 、附件及大网膜等 离开其正常解剖位置，下降到耻尾线下、Douglas陷凹，而压迫直肠，所形成的一种疝,也可称为盆底腹膜疝。,盆底疝的病因病理,一般认为盆底脱垂、松弛是盆底腹膜疝膨出的基础，阴道上部筋膜支撑结构（子宫韧带、主韧带、直肠阴道膈）的损伤是其发生的直接原因。 较常见的是：子宫内脱垂、后倒疝入，压迫直肠于骶骨之上，产生出口梗阻性便秘症状。,盆底腹膜疝膨出主要通过三方面可导致出口梗阻性便秘： 1、疝内容物压迫直肠肛管，引起便不尽感肛门坠胀等。 2、疝内容物如子宫等将直肠压向骶骨，造成肠腔内粪团通过障碍。 3、冗长的乙状结肠疝入盆底
8、疝囊，造成乙状结肠扭曲成角，使粪团通过障碍。,发病机理,1、解剖因素 (肠系膜过长、韧带松弛、子宫后倾乙状结肠过长） 2、盆底松弛 （此为形成腹膜疝的病理基础,盆底疝常与其他出口梗阻型便秘合并存在，如直肠前突、直肠内脱出等。） 3、年龄、肥胖、多产 （这些也会造成盆底松弛，形成盆底腹膜疝）,4、腹压增加 （一些致腹压增大的疾病，如前列腺肥大也会造成盆底腹膜疝） 5、先天因素 （主要指胚胎时期的直肠子宫之间的窝未完全融合） 6、盆腔手术后并发症 （包括经阴道子宫切除术的和经腹子宫切除术的）,分型,1、混合型 2、阴道型 3、间隔型 4、直肠型,其中直肠型盆底疝合并全层直肠套叠,盆底疝疝囊位于套叠
9、的直肠壁环形浆膜囊袋内 是引起出口梗阻便秘的主要原因。,临床表现,据不完全统计83%的盆底腹膜疝患者会出现便秘症状。如肛门坠胀、重复排便、直肠疼痛等出口性便秘症状。,其中合并盆底疝的慢传输型便秘,是结肠次全切除加盆底重建术手术的重要指征。,河北省大肠肛门病研究中心,诊断和鉴别诊断,系统地进行诊断至关重要： 病史采集； 体格检查； 诊断检查；,慢性便秘的诊断标准(罗马 ),1. 必须符合以下二项或二项以上: .至少25%的排便费力。 .至少25%的排便为块状或硬便。 .至少25%的有排便不尽感。 .至少25%的排便有肛门直肠梗阻/阻塞感。 .至少25%的排便需要手法辅助(如手指助便、盆底支持)。
10、 .排便少于每周3次。 2. 不用缓泻药几乎没有松散大便。 3. 诊断IBS的条件不充分。 *诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。,体格检查,叩诊-肠胀气 触诊-“负载”的结肠 肛门直肠指诊-粪便性状、占位、功能、血迹。,诊断检查,结肠传输功能试验 肛门直肠压力测定 排粪造影 盆底四重造影 盆底肌电图描记 钡灌肠 电子结肠镜,12h盲13，升7,结肠传输试验,60h降2，乙14，直4,结肠传输试验,脾曲综合征、乙状结肠冗长,钡灌肠,盆底四重造影,典型病例,钡灌肠,盆底四重造影,排粪造影,典型病例：女，47岁,钡灌肠：结肠冗长,结肠传输试验：72小时标记物位于降结肠及乙状结肠,排粪造
11、影：直肠前突，乙状结肠冗长,盆底四重造影：盆底腹膜疝，直肠前突,其中四重造影是诊断盆底疝的最直观有效方式。 其中从07年1月份至09年5月份我科共完成四重造影114例,其中男性23例女性91例,而造影结果中报有盆底疝的为103例。,Jorge在1994年把乙状结肠疝分为三度： 度为疝入D ouglas陷窝的肠襻尚未到达耻尾线以下。 度为肠襻位于耻尾线于坐尾线之间。 度肠襻已到达坐尾线以下。 一般我们认为、度伴有明显的临床表现就该考虑手术治疗了。,耻尾线,骶尾线,国内现在也把盆底疝分为度： 盆底腹膜位置以Douglas 陷凹最低点代表盆底腹膜正常最低水平，以耻骨联合下缘和尾骨连线为参考线，在此线
12、以上为阴性，此线以下为阳性。 并分为三度：下降在0.5-1.5厘米为度，1.6-3.0厘米为度，大于3.0厘米为度;,盆底疝致便秘的治疗,便秘的治疗原则,慢性便秘的治疗方法包括正确的饮食、足够的体育锻炼和每天通过早餐引起条件反射以实现正常肠道反射的重建。如果这些措施仍然不能奏效，则有必要运用通便药。 现有通便药虽然种类繁多，但很多产品刺激性较强，容易损伤肠道神经，产生耐药性和依赖性，不宜长期服用，而很多患者因为没有合适的药物，饱受便秘的困扰。,一般性治疗,便秘的治疗应采取综合措施，以缓解症状、恢复规律排便习惯为治疗目的。多遵循以下治疗原则：(1)个体化治疗；(2)早期治疗；(3)综合治疗，避免
13、滥用泻药。,1、膳食结构调整 适当调整饮食内容，增加富含纤维素的蔬菜、水果，对于可活动的病人，Whitehead等，建议纤维素补充量为10g/d，但具体有效剂量因人而异。主食中的燕麦、玉米、黑面包纤维素含量多，蔬菜中的大豆、花生等含有很高纤维素，肉类中以牛肉，尤其是红牛肉含有较多肌纤维。适量饮凉开水、蜂蜜等，有助于便秘的预防。平时多饮水，对排便也很重要。,2、多运动 应强调步行，步行时的抬腿动作直接或间接地影响骨盆耻骨联合肌及肛门括约肌的能力，每天能步行或慢跑1030 min，对预防便秘很有效果。,3、正常排便行为的恢复 正常排便研为是指排便好习惯，大多便秘患者有排便习惯的改变，因此恢复正常的
14、排便行为很重要。餐后0.5或1 h上厕，此时胃结肠反射最为活跃，以此作为条件反射的信号，训练排便，从而建立良好的排便习惯和规律。,4、心理治疗 对由焦虑、抑郁引起的便秘应用心理辅导、心理疗法和精神药物治疗有较好的疗效。,5、生物反馈治疗 通过工程技术手段，把一些不被人所感知的生理及病理性活动转化为声音、图像等可被感知的形式，训练患者排便动作直至正常。生物反馈治疗不仅影响盆底肌的状况，而且能通过影响神经通路影响大脑对肠道功能的调控，主要表现为其对支配肠道的神经递质活性水平升高。同时通过治疗师与患者之间的交流达到一定的心理治疗作用。,6、中医辨证施治 中医辩证分析认为便秘多由脾虚、肾阴亏损、中气下
15、陷及气血不足所致，脾虚、肾亏用健脾滋阴补肾法，气血双亏用补气养血方法。脾虚肾亏用补中益气加六味地黄丸，肾阴不足用六味地黄丸；气血双亏用当归养血膏；脾虚中气下陷用补中益气丸。临床显示亦有满意效果。,7、排毒水疗法 将过滤消毒的水温和地注入及排出结肠，清洁至结肠的末端(约15 m)，并让残渣及毒素通过导水管排出体外。目的是改善大肠肠壁肌肉和黏膜的健康状态，促进其蠕动功能及提高大肠吸收的能力，同时减低毒素排泄物的吸收。洁肠排毒水疗法使用经过过滤无菌的水，不使用任何化学制剂及药物，接受治疗的人无任何不适感，几乎没有副作用。,8、其他的非手术治疗方法：例如骶神经刺激等,药物治疗,1、渗透性泻剂：福松、乳
16、果糖、杜秘克。 2、刺激性泻剂：大黄、番泻叶等蒽醌类药物，如肠清茶、便乃通等要慎用、少用、间断地用。不恰当的使用，可导致“大肠黑变病”、泻剂依赖（“泻药瘾”）。 3、促肠动力药：普瑞博思、吗丁啉等。,我们的药物研究成果,腹舒胶囊,我科参阅大量古今文献，结合现代药理学研究成果，遵古人“以滑养窍”之旨，抛弃以往治疗便秘必加泻剂的思维定势，研制腹舒胶囊组方，具有补气养血润燥、泄热通便、祛滞之功效，作到了肝肺升降相因，脾肾燥湿相济。,动物实验结果表明腹舒胶囊可促进结肠肌间神经丛神经递质数量及功能恢复，可促进结肠肌间神经丛病理变化的恢复。,临床与通便灵胶囊相比较：腹舒胶囊治疗组显效率73.14%,有效率
17、98.5%,通便灵胶囊组显效率为41.38%,有效率87.93%, 腹舒胶囊明显优于通便灵胶囊（P0. 01）。,德国艾者思 （Agiolax ） 全球植物排毒专家！,组成,卵叶车前草种子 卵叶车前草果壳 番泻果实,配方依据：复方的优势,作用机理互补：结肠转运的物理作用和化学作用的结合 温和可靠的导泻作用：单独的纤维疗效不够，单独的番泻常常作用猛烈 安全性提高：每种成份剂量较低,独特的专利包裹技术,番泻果苷,卵叶车前草纤维,糖衣,定点释放 靶向作用,番泻果实颗粒外包裹着纤维成分。 经过处理的车前草纤维比普通的植物纤维膨胀、溶解速度慢5个小时，以保证番泻果苷在到达大肠后才缓慢释放和起效，避免了一
18、般药物在经过小肠时就起效而产生的副作用，因此不会造成腹痛、腹泻和电解质紊乱。,一：术前评估 二：手术方式选择,3、手术治疗,术前评估,对拟进行手术治疗的病人，应行充分的术前检查，全面评估。 主要包括以下几个方面：,术前评估,（1）术前在不同时间内，进行2次以上结肠传输试验，结肠传输时间在3天以上，标记物80%滞留，确诊结肠慢传输。并依据标记物滞留的不同部位，明确病变结肠部位，对合并慢传输型便秘病人手术切除范围有一定的指导意义。,术前评估,（2）术前均行电子结肠镜检查，除外结肠占位性病变所致不全梗阻。（3）钡剂灌肠必须拍摄包括全部结肠的大腹平片，以了解结肠全貌，了解有无结肠旋转不良等先天性畸形，
19、除外结肠冗长及肝曲、脾曲综合症等疾病，指导确定手术方式。,术前评估,（3）行排粪造影、盆底四重造影、肛肠肌电图、肛门测压及球囊逼出试验检查，了解是否合并其他出口梗阻性疾病及严重程度，对有其他出口梗阻病因的患者，应行综合手术治疗。,术前评估,（4）全面评估病人精神状况，有明显焦虑、忧虑、歇斯底里和精神异常的患者不宜行手术治疗，但伴有轻度抑郁症的患者，配合心理科医师的治疗，可取得良好疗效。,具体方式及步骤：,结肠次全切除术,距回盲瓣 5-10cm处切断升结肠,将升结肠远端、横结肠、降结肠及乙状结肠切除，升结肠近端与直肠上端吻合。,手 术 步 骤,离断直肠,手 术 步 骤,离断直肠,离断升结肠,手
20、术 步 骤,离断升结肠,手 术 步 骤,吻合,手 术 步 骤,关闭升结肠残端,结肠次全切除术的范围,吻合方式,吻合方式,逆蠕动肠袢吻合,结肠次全切除术,距回盲瓣 5-10cm处切断升结肠,将升结肠远端、横结肠、降结肠及乙状结肠切除，升结肠近端与直肠上端吻合。 手术创伤大、手术时间长、手术后恢复慢是其缺点。,结肠旷置术,游离回盲部及部分升结肠，距回盲瓣5-10cm断开升结肠，近端与直肠中上段行端侧吻合、远端结肠旷置保留。 与结肠次全切除术比较，手术创伤减小、手术时间缩短、手术后恢复较快，但仍存在手术后严重旷置结肠粪便返流之缺点。,改良结肠旷置术,在结肠旷置术基础上。将吻合口上方的升结肠和盲肠与乙
21、状结肠并行缝合5cm，再在乙状结肠吻合口上方3cm、间距2cm缝合形成三处皱襞。 有效克服了手术后严重旷置结肠粪便返流之缺点。,注意事项,1、术前准备要充分，尤其要注意心肺功能监测、心理评估、肠道准备。,注意事项,2、术中注意事项： 手术保留大网膜，后腹壁创面腹膜化，关腹前腹腔彻底 冲洗，减少肠粘连等并发症。 骶前分离到骶骨岬平面，两侧到侧韧带，前方到阴道上1/3（男性到精囊腺）。 盲肠升结肠保留10cm，注意保护回结肠动脉血运，顺蠕动吻合。 关闭系膜裂孔，预防内疝。 重建抬高盆底，防治盆底疝。,注意事项,3、术后口服粘膜保护剂、提肛锻炼，减少腹泻发生，改善肛门功能。,手术时间95150min
22、, 平均130min。术后禁食36d, 平均4d。术后住院1021d, 平均13d。术后无严重并发症, 无病死。3例患者术后3 个月后出现粘连性肠梗阻, 经胃肠减压, 禁食, 抗炎, 补液及辅用中药后缓解。,术后护理,术后应注意调节饮食，养成良好的排便习惯，并行提肛锻炼，用避免增加腹内压的方法排大便。 适量运动，调节情绪，缓解日常生活压力。 定时复查。,河北省大肠肛门病研究中心,我科开展外科手术治疗STC情况,一般资料： 2000年2月至2009年5月我科手术治疗慢传输型便秘（STC）患者135例，其中男性36例，女性99例，年龄24-81岁，中位年龄50.4岁，均为内科保守治疗无效有强烈的手
23、术治疗愿望。发病时间5-30年，平均9年，排便间隔时间最短 5d,最长 27d。本组均有长期服用蒽醌类泻剂 (果导片、番泻叶等 )史 , 其中1例服用果导片30片以上才能排便一次。,其中： (1)结肠旷置术：2例（1.48%）。 (2)改良结肠旷置术：17例（12.59%）。(3)结肠次全切除：107例（79.26%）。 (4) 左半结肠切除：3例（2.22%）。（5）全结肠切除6例（4.44%），其中一例为回肠J型储袋直肠吻合，一例为回肠J型储袋肛管吻合。在以上资料中，腹腔镜下行结肠次全切除术11例，左半结结肠切除1例。,特别是我科2007年6月2009年5月手术治疗慢传输便秘合并盆底疝患者
24、46例，男8例，女38例，年龄4770岁，平均年龄52岁 。,河北省大肠肛门病研究中心,术后随访,术后随访0.65年, 平均2 年。 随访内容包括: 每天排便次数, 排便时间, 大便性状, 大便失禁情况, 腹部和会阴部坠胀和疼痛情况, 需要止泻药或泻药辅助排便情况, 并发症, 生活质量。,生活质量的评定方法分为4 级: 非常满意: 排便13次, 排便时间, 38min, 排便完全。 满意: 12d 排便1次, 排便时间, 8-15min, 不需辅用泻药, 排便完全。 基本满意: 23d 排便1 次, 排便时间15min 但15min, 需服用泻药或灌肠。,术后随访,术后1 个月每天平均排便5次
25、( 36次) , 3 个月24 次/d, 糊状不成形, 6 个月时每日排便23次, 糊状, 基本成形; 1 年后每日排便12 次, 成形软便, 2 年后, 每日排便12 次, 固体状大便。,随访89例患者, 控制排便能力良好, 无大便失禁发生, 生活质量评定非常满意61 例( 68.5% ) , 满意17例( 19.1%) , 基本满意11例( 12.4%) , 无不满意者。,盆底四重造影,术前,术后,术前,术后,我院的优势,1、我院对于便秘的研究从基础到临床有一套完善的资料。 2、自主研制成功了治疗便秘的药物“腹舒胶囊”。 3、对于出口梗阻型便秘的影像学诊断，特别是“四重造影”的应用处于国内领先。 4、对于直肠前突、盆底疝的分度和依据的制定有独特的标准，国内领先。 5、手术治疗慢性便秘合并盆底疝的数量国内领先 6、腹腔镜行结肠次全切除治疗便秘国内领先。,慢传输便秘中西医结合治疗的系列研究获河北省科技进步三等奖河北省医学会科技成果一等奖。,高野正博,Facio,谢谢大家,
