1、最新 料推荐医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓 名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填 表 时 间：年月日1最新 料推荐国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、重新注册、跨省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更主要执业机构、多机构备案等事项时使用。2. 一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合） 、口腔或者公共卫生。6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。7
2、. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。2最新 料推荐1申请人情况姓名性 别民族专业技术职出生日期年月日务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间单位技术职务证明人个人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。3最新 料推荐2. 医师执业注册（供首次注册、重新注册、区域内变更主要执业机构、跨省级行政区划增加执业机构注册者填写）申请执业级别申请执业申请执业类别范围申请执业机构机构登记名称号申请执业机构地址邮政编码本人意见拟执业机构意见与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计
3、生行政部门意见拟在该机构单位电话执业时间申请人签字：年月日意 见：负责人：印章年月日执业级别：意 见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日4最新 料推荐3. 医师变更（供医师变更执业类别、执业范围、执业级别、跨省级行政区划变更主要执业机构注册者填写）拟变更注册事项:申请变更注册理由申请人签字：原执业级别原执业机构名称邮政编码拟执业级别拟执业机构名称邮政编码拟执业机构意见拟执业所在卫生计生行政部门意见:年月日原执业类别原执业范围机构登单位记号电话地址拟执业类别拟执业范围机构登单位记号电话地址意 见：负责人：印章年月日执业级别：意 见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日5最新 料推荐4. 多机构备案拟执业机构机构登记号名称机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间意 见：拟执业机构意见负责人：印章年月日拟备案机构所在卫生计生行印章政部门意见年月日6最新 料推荐5. 备注7
