1、第六章特殊人群用药学习目标学习目的指导特殊人群合理用药。知识要求掌握特殊人群的用药基本原则及慎用的药物；熟悉特殊人群的药效学、药动学特点。能力要求学会制定和评价特殊人群的药物治疗方案。特殊人群是指妊娠和哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童及老年人。特殊人群的生理、生化功能与一般人群相比存在着明显差异， 这些差异影响着特殊人群的药动学和药效学。 高度重视特殊人群的特点， 做到有针对性地合理用药，对保护特殊人群的健康尤为重要。一、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期与哺乳期是人生中的一段特殊时期，大多数疾病状态需药物治疗，应用药物时不但要充分考虑妊娠期及哺乳期母体发生的一系列生理变化对药物作用的影响，更要注意
2、药物对胎儿或新生儿的作用。（一）妊娠期药动学特点妊娠期由于母体生理生化变化以及激素的影响， 药物在孕妇体内的吸收、 分布、消除过程，均与非妊娠时有很大不同。1药物的吸收妊娠期间，受孕、雌激素的影响，胃酸分泌减少，使弱酸性药物吸收减少，弱碱性药物吸收增多；肠蠕动减弱，使口服药物的吸收延缓，达峰时间延长，药峰浓度降低。妊娠妇女由于肺潮气量和每分钟通气量明显增加，使吸入性药物吸收增加。早孕反应如呕吐可致药物吸收减少。2药物的分布妊娠期血浆容积、脂肪、体液含量均有不同程度的增加，药物的分布容积增大， 药物被稀释， 血药浓度低于非妊娠期。因妊娠期血浆容积增大，血浆蛋白的浓度相对较低，药物与蛋白结合减少，
3、游离型药物增多，药效增强，不良反应和进入胎盘的药物增多。3药物的消除妊娠期间，孕激素浓度增高可增强肝药酶活性，提高肝对某些药物的代谢能力；妊娠期心输出量增加，肾血流量及肾小球滤过率均增加，肾排泄药物或其代谢产物加快， 使某些药物血药浓度降低。 妊娠高血压时，孕妇肾功能受影响， 药物可因排泄减少而在体内蓄积。 妊娠晚期仰卧位时肾血流量减少，可使肾排泄药物速度减慢。（二）药物在胎盘的转运妊娠过程中，大多数药物都可通过胎盘屏障进入胎儿体内。 药物经胎盘转运的方式有简单扩散、 易化扩散和主动转运等方式。 影响胎盘药物转运的因素包括药物和胎盘两方面：一般脂溶性高、解离度低、分子量小、血浆蛋白结合力低的药
4、物，容易进入胎儿体内。胎盘的有效膜面积、厚度及血流量影响药物的转运，妊娠早期胎盘较厚，药物较难扩散，妊娠晚期胎盘变薄，药物易于扩散；大多数药物的胎盘转运是通过子宫 -胎盘循环和胎盘 -胎儿循环完成的，影响两种循环血流量的因素可改变药物的胎盘转运， 如合并先兆子痫、 糖尿病等全身性疾患的孕妇，胎盘可能发生病理组织变化， 胎盘屏障被破坏，可使正常不能通过胎盘屏障的药物得以通过， 影响胎儿的发育。 胎盘中有多种酶，可代谢某些药物而影响其转运，如氢化可的松、 泼尼松通过胎盘代谢活性降低而适用于孕妇，而地塞米松通过胎盘不经代谢即可进入胎儿体内， 可用于胎儿治疗， 有些药物通过胎盘代谢活性增强，应注意对胎
5、儿的毒性。（三）胎儿药动学特点胎儿各器官及功能处于发育阶段，胎盘不能有效保护胎儿免受药物的影响，大多数药物可经胎盘进入胎儿体内，且有相当多的药物经过代谢而形成有害物质，而致胚胎死亡或致畸形。1药物的吸收大部分药物经胎盘屏障直接转运到胎儿体内，也有少量药物经羊膜转运到羊水， 胎儿通过吞饮羊水， 使羊水中少量药物经胃肠道吸收，而经胎儿尿排入羊水的药物或其代谢产物，又可随胎儿吞饮羊水重吸收， 形成羊水肠道循环。大部分经由胎盘- 脐静脉血转运的药物，在未进入胎儿全身循环前须经过肝脏，因此在胎儿体内也存在首关消除。2药物的分布血循环量对胎儿体内的药物分布有较大影响，由于胎儿的肝、脑等器官相对较大，血流量
6、多，药物经脐静脉约有60% 80%进入肝，故肝内药物分布较多。脐静脉血还可经门脉或静脉导管进入下腔静脉而到达右心房，减少了药物在肝内的代谢， 增高了药物直接到达心脏和中枢神经系统的浓度， 这一点在对母体快速静脉给药时应予足够重视。 胎儿血脑屏障发育尚未完善， 药物易进入中枢神经系统。 胎儿血浆蛋白含量较母体低， 因此进入组织中的游离型药物浓度较高，但与胎儿血浆蛋白结合的药物不能通过胎盘向母体转运， 可延长药物在胎儿体内停留时间。 此外，胎儿体内脂肪组织较少，可影响某些脂溶性药物的分布。3药物的消除 胎儿的肝脏是药物代谢的主要器官，胎盘和肾上腺也参与某些药物的代谢。 由于胎儿肝、 肾功能发育尚未
7、完善，对药物的消除能力较成人低。胎儿的肝脏活性一般为成人的 30% 60%，如因缺乏葡萄糖醛酸转移酶而对水杨酸盐解毒差。 胎儿的肾小球滤过率甚低， 肾排泄药物功能极差，胎儿进行药物消除的主要方式是将药物或其代谢产物经胎盘返运回母体， 由母体消除， 药物经代谢脂溶性降低后， 则返回母体血中的速度减慢， 易引起药物在胎儿体内蓄积 ，如地西泮的代谢产物易蓄积于肝脏， 沙利度胺的代谢物大量蓄积于胎儿体内而引起中毒。知识链接惨痛的历史教训五十年代后期， 先后在前西德、 澳大利亚、加拿大、日本等 28 个国家发现畸形胎儿12000余例，其症状为：新生儿形似海豹，无肢或短肢，指（趾）间有蹼，心脏发育不全，呈
8、严重的先天性畸形， 称之为 “海豹婴儿 ”。这场灾难的罪魁祸首是前西德一家制药厂生产了一种镇静药 沙利度胺（ thalidomide ，又称反应停） ，其作用是治疗妇女的妊娠反应。据说它能在妊娠期控制精神紧张，防止孕妇恶心，并且有安眠作用。由于该药品在正式投产前未经过严格的临床药理试验，导致其不良反应被隐藏下来，下祸根 , “反应停事件 ”被称为 “二十世纪最大的药物灾难”。种（四）妊娠期用药的基本原则根据药物可能对胎儿有不良影响，美国食品药品管理局 （FDA ）根据动物实验和临床实践经验，将妊娠用药分为A 、B、C、D、X五类（表6-1）。表6-1妊娠期用药的分类A 类动物实验和临床观察未见
9、对胎儿有损害，是最安全的一类B 类动物实验显示对胎畜有危害，但临床研究未能证实，用，但无临床验证资料或动物实验未发现有致畸作C 类动物实验对胎畜有致畸或杀胚胎作用，但在人类缺乏资料证实，使用前要权衡利弊D 类临床有一定资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无替代的药物，其效益明显超过其危害X 类证实对胎儿有危害，为妊娠期禁用的药物妊娠期用药一般应遵循以下原则：1妊娠期用药必须有明确的指征， 尽量避免妊娠早期 （妊娠 112 周）用药 。2在医生指导下用药，尽量单一、小剂量用药，避免联合和大剂量用药；尽量选用老药，避免使用新药；参照FDA 的药物分类，提倡使用A 、B 类药物，避免使
10、用 C、D 类药物。3.应用可能对胎儿有害的药物时，要权衡利弊后再决定是否用药，若病情急需应用肯定对胎儿有危害的药物，应先终止妊娠再用药。妊娠期常用药物 FDA 分类见表 6-2。表 6-2妊娠期常用药物FDA 分类一、组胺受体阻断药克霉唑（ B ）布洛芬（ B/D ）3.血管扩张药氯苯那敏（ B ）灰黄霉素（ C）吲哚美辛（ B/D ）硝酸甘油（ C）西咪替丁（ B ）咪康唑（ B ）非诺洛芬（ B/D ）4.抗心律失常药赛庚啶（ B ）7.抗病毒药保泰松（ D ）普鲁卡因胺（ C）苯海拉明（ B ）阿昔洛韦（ B ）4.镇痛药利多卡因（ B）茶苯海明（ C）齐多夫定（ C）可待因（ B/D
11、 ）胺碘酮（ D）异丙嗪（ C）利巴韦林（ X ）吗啡（ B/D ）七、利尿药二、抗感染药三、抗凝血药阿片（ B/D ）乙酰唑胺（ C）1.抗生素香豆素类（ X ）喷他佐辛（ B/D ）噻嗪类（ C）庆大霉素（ C）肝素（ C）哌替啶 （ B/D ）依他尼酸（ D）新霉素（ D）四、传出神经系统药美沙酮（ B/D ）呋塞米（ C）链霉素（ D）1.拟胆碱药芬太尼（ B/D ）甘露醇（ C）妥布霉素（ C）乙酰胆碱（ C）纳洛酮（ C）螺内酯（ D ）头孢菌素类（ B）新斯的明（ C）5.镇静催眠药八、消化系统药青霉素类（ B）毛果芸香碱（ C）苯巴比妥（ B ）复方樟脑酊（ B/C ）四环素（
12、 D）毒扁豆碱（ C）水合氯醛（ C）九、激素类土霉素（ D）2.抗胆碱药乙醇（ D/X)1.肾上腺皮质激素金霉素（ D）阿托品（ C）地西泮（ D ）可的松（ D）氯霉素（ C）颠茄（ C）氯氮平（ D ）倍他米松（ C）红霉素（ B）东莨菪碱（ C）氯硝西泮（ C）地塞米松（ C）克林霉素（ B）普鲁本辛（ C）6.抗精神失常药泼尼松（ B）林可霉素（ B）苯海索（ C）氯丙嗪类（ C）泼尼松龙（ B）新生霉素（ C）3.拟肾上腺素药锂盐（ D ）2.雌激素多粘霉素 B （ B）肾上腺素（ C）阿米替林（ D ）己烯雌酚（ X）2.其他抗菌药去甲肾上腺素（ D ）多塞平（ C）雌二醇（ D
13、）磺胺药（ B/D ）异丙肾上腺素（ C）丙米嗪（ D ）口服避孕药（ D）甲氧苄啶（ C）麻黄碱（ C）六、心血管系统药3.孕激素呋喃唑酮（ C）间羟胺（ D）1.强心苷孕激素类（ D）呋喃妥因（ B）多巴胺（ C）洋地黄（ B ）4.降血糖药3.抗滴虫药多巴酚丁胺（ C）地高辛（ C）胰岛素（ B）甲硝唑（ C）4.抗肾上腺素药洋地黄毒苷（ B ）甲磺丁脲（ D）4.抗结核病药普萘洛尔（ C）奎尼丁（ C）5.甲状腺激素对氨基水杨酸（ C）五、中枢神经系统药维拉帕米（ C）降钙素（ B）乙胺丁醇（ B）1.中枢兴奋药2.抗高血压药十、其他异烟肼（ C）咖啡因（ B ）卡托普利（ C）氨茶碱
14、（ C）利福平（ C）2. 非甾体抗炎药硝普钠（ D）乙肝免疫球蛋白（ B ）6.抗真菌药对乙酰氨基酚（ B ）哌唑嗪（ C）破伤风免疫球蛋白（B ）二性霉素 B （B）乙酰水杨酸 (C/D)利血平（ D ）（五）孕妇慎用的药物着床前期如受到药物损害严重，可造成极早期的流产。受孕后的 3 12 周左右的胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期对药物最敏感，应用药物易致某些系统和器官畸形。 妊娠 4 个月以后， 胎儿绝大多数器官已形成， 药物致畸的敏感性降低， 虽然造成严重致畸可能性极小， 但对尚未分化完全的器官（如生殖系统）仍有可能受损。神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影
15、响一直存在。 妊娠中晚期， 药物对胎儿的致畸可能性降低。药物对胎儿的不良影响主要表现在牙、 神经系统和女性生殖系统， 妊娠期间要根据用药适应证权衡利弊做出选择。1抗感染药物抗感染药物是妊娠期间最常用的药物，抗感染治疗学的一般性原则同样适用于妊娠期。（1）妊娠期间可安全使用的抗菌药物：青霉素类是最为安全的抗菌药，第三、四代头孢菌素也广泛用于妊娠期； 红霉素是治疗妊娠期支原体感染的重要药物，因较难通过胎盘屏障对胎儿没有治疗作用； 克林霉素可通过胎盘屏障，常用于治疗羊水内厌氧菌感染。（2）妊娠期间慎用的抗菌药物：氨基糖苷类除庆大霉素属C 类，其余多为 D 类，可通过胎盘，使胎儿听神经损害发生率增加；
16、氯霉素在胎儿体内代谢甚差，孕妇使用可引起新生儿严重中毒，出现灰婴综合征，故禁用；四环素属D 类，在胎儿骨和牙齿发育期间给四环素（妊娠4 5 个月），使骨和牙黄染、骨骼发育不全，应禁用；氟喹诺酮类多属C 类，妊娠期禁用；磺胺药与甲氧苄啶均为叶酸合成抑制药， 复方磺胺甲 zaozi002 唑在妊娠早期应用， 出生缺陷发生率明显升高，应禁用。（3）抗病毒药：阿昔洛韦 (B 类 )和齐多夫定（ C 类）治疗孕妇获得性免疫缺陷征（ AIDS ）效果明显。（4）抗真菌药：孕妇易患白色念珠菌性阴道炎，应用克霉素（B 类）、咪康唑（ C 类）和两性霉素（ B 类）均未见致畸报道。2神经系统药（1）镇痛药及非甾
17、体抗炎药：阿片类镇痛药：以吗啡为代表的阿片类镇痛药多属 B 类，能通过胎盘屏障，孕妇长期应用吗啡成瘾者其新生儿亦可出现戒断症状；哌替啶对新生儿的影响与药量及用药至胎儿娩出时间间隔有关，应用不当可引起新生儿呼吸抑制； 非甾体抗炎药： 以阿司匹林为代表的非甾体抗炎药多属 B 类，妊娠后期为D 类。妊娠晚期（妊娠28 周后），因干扰血小板血栓素 A 2 合成，易引起产后出血，应慎用。（2）麻醉药：分娩期间应用全麻药对新生儿可能产生呼吸抑制，应尽量缩短用药时间。（3）抗癫痫药：妊娠期间癫痫发作对母亲和子代都是危险的，癫痫发作可致死产、小头畸形、智力迟钝等，应积极治疗，但大多数药物可致先天性畸形。目前认
18、为，妊娠期间癫痫大发作， 卡马西平和苯二氮 zaozi001 类是首选药， 但应尽量使用小剂量；对于小发作，乙琥胺是妊娠早期的首选药。（4）镇静催眠药：以地西泮为代表的苯二氮 zaozi001 类药物属 D 类，可能损害胎儿神经发育，可能增加唇裂或腭裂发生率。3心血管及凝血系统药（1）抗高血压药：孕妇中 5% 10%并发高血压或子痫，应进行适当治疗。 受体阻断药多属 C 类，普萘洛尔疗效确切，阿替洛尔半衰期较长，对血压控制稳定；早期应用噻嗪类利尿药 （C 类）有致畸作用，同时可致水电解质平衡失调 ，应慎用；适量应用硫酸镁治疗妊娠高血压未见对胎儿有不良影响， 但须严格控制剂量。（2）抗心律失常药
19、和强心苷：妊娠期间发生孕妇和胎儿心律失常可能危及母亲和胎儿的生命，应进行药物治疗。地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米属 C 类，治疗剂量未见致畸作用，但应注意观察病情、实施心脏监测，及时调整用量；利多卡因属 B 类，高血药浓度可抑制新生儿中枢系统；胺碘酮属 D 类，对胎儿心脏及甲状腺功能有影响， 在妊娠早期应避免使用， 仅用于其他治疗无效而危及生命的心律失常。（3）抗凝血药和溶栓药：妊娠是一种高凝状态，静脉血栓栓塞是一种主要并发症，肺栓塞是孕妇死亡的最常见原因，抗凝药常用于有栓塞倾向的孕妇。香豆素类属 X 类，易致畸，应禁用；肝素属 C 类，因不能通过胎盘屏障，对胎儿安全， 但分娩时应减少剂
20、量， 同时并监测凝血酶原时间，发现出血倾向可用鱼精蛋白对抗。4影响内分泌及代谢药（1）糖皮质激素类药：妊娠期哮喘、胶原性疾病或需免疫抑制药治疗的患者，常需用糖皮质激素。 氢化可的松注射可用于某些紧急状态，泼尼松龙常用于支气管哮喘和胶原病的治疗，地塞米松广泛用于早产儿呼吸窘迫征（RDS）。（2）性激素类药：妊娠期间使用雄性激素和雌性激素能引起女婴男性化或男婴女性化，孕早期服用己烯雌酚， 增加女婴成年后阴道腺癌的发病率，应禁用。（3）降血糖药：胰岛素属 B 类，围生期用于控制血糖，效果良好；孕妇使用口服磺酰脲类降血糖药有致畸作用， 应禁用；双胍类对孕妇及胎儿的不良反应都较重，应禁用。5.其他药物（
21、1）止吐药：恶心、呕吐是妊娠早期常见症状，常用止吐药有异丙嗪、氯丙嗪等，多属 C 类药，应慎用。（2）组胺受体阻断药：抗组胺药多属B 类和 C 类，此类药物有潜在致畸可能，目前认为妊娠早期应禁用。（3）维生素类药：大量服用维生素A ，可引起新生儿厌食、体重减轻、骨骼异常以及脑、肾和眼畸形，还可导致颅内压升高、呕吐和昏迷；妊娠早期大剂量服用维生素C，可能对胎儿新陈代谢产生有害影响； 维生素 E 服用过量 ，可致新生儿腹泻、腹痛和乏力；维生素B6 妊娠早期在医生指导下少量服用可止吐，服用剂量过大或时间过长，可造成胎儿对维生素B6 依赖性，胎儿出生后易出现兴奋、哭闹不安等症状。课堂互动患者，女， 2
22、8 岁，妊娠4 个月，上呼吸道感染，咽喉肿痛、咳嗽、体温38.0。结合所学知识，请制定建议给药方案，并说明理由。（六）哺乳期用药哺乳是个重要的生理过程， 几乎所有的药物都能进入乳汁被婴儿吸收，故哺乳期用药应慎重。 影响经乳汁进入婴儿体内的药物因素有：母体的血浆药物浓度；药物从母体的乳汁中转运的能力；婴儿吸吮的乳量。1哺乳期用药的基本原则哺乳期用药时应权衡利弊，一般遵循以下原则：尽可能减少药物对子代的影响；由于人乳是持续地产生在体内而不贮留，因此哺乳期可服用较安全的药物，并应在药物的一个血浆半衰期后再喂奶；对因乳母大剂量、长时间用药可能对婴儿造成不良影响的，应及时监测婴儿血药浓度；若乳母所用药物
23、对婴儿影响较大，则应停止喂奶，暂时实行人工喂养。2哺乳期慎用的药物（1）抗感染药：青霉素类是常用的抗生素，此类药物进入乳汁少，但偶尔会造成婴儿过敏；磺胺药在母乳中含量很低，理论上可致新生儿黄疸，严重时可诱发核黄疸；氯霉素可能引起新生儿骨髓抑制，哺乳期妇女应禁用；克林霉素对婴儿有明显毒性， 应禁用； 四环素理论上可使婴儿牙齿黄染，但进入乳汁的药物浓度低， 长期应用时应停止哺乳； 异烟肼可大量转运到乳汁，造成婴儿肝毒性，应禁用；甲硝唑可大量进入乳汁，对婴儿产生毒性，应禁用。（2）神经系统药：镇痛药及非甾体抗炎药：阿片类镇痛药在乳汁中含量极低，对婴儿无明显影响， 阿司匹林和对乙酰氨基酚可用于产后，保
24、泰松毒性较大，应慎用；抗癫痫药及镇静催眠药：巴比妥类在乳汁中含量较低，对婴儿无明显影响，长期应用时应停止哺乳；苯二氮zaozi001 类药在乳汁中含量也很低，对婴儿无明显影响，但对早产儿乳母应慎用；抗精神病药：锂盐可进入母乳，并经婴儿胃肠道完全吸收， 引起婴儿毒性反应， 应禁用；三环类抗抑郁药进入乳汁量小，对婴儿无明显影响，但连续应用对婴儿有害，应慎用。（3）心血管及凝血系统药：治疗量地高辛、普萘洛尔经乳汁排泄，因量少对婴儿无明显影响，阿替洛尔在乳汁中含量高，应慎用；抗凝血药，肝素因相对分子量较大， 不易进入乳汁， 华法林可与血浆蛋白结合，亦不会大量进入乳汁，两药均可用于哺乳期妇女。（4）其他
25、药物：抗甲状腺药：丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑可进入乳汁，会影响婴儿的甲状腺功能，应禁用；口服避孕药，对婴儿虽无直接毒性反应，但药物会使母乳分泌减少，并影响母乳成分，不宜服用；抗肿瘤药：甲氨蝶呤、环磷酰胺可进入乳汁被婴儿吸收，应禁用。二、小儿用药小儿时期包括新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、少年期等生长发育阶段。（一）小儿的生理特点及其对药动学和药效学的影响小儿，尤其是新生儿期，是很不成熟的个体，其解剖结构、生理生化功能都不断发育变化， 为保证用药安全、 合理，应根据小儿身体的特殊性及药物在体内的药动学和药效学特点选择用药。1机体组成特点 小儿，尤其是婴幼儿，机体组织中水分的比例较成人高，水
26、在体内代谢较成人快， 但调节水和电解质代谢的功能较差，大量的体液及细胞外液使水溶性药物的血药浓度降低且消除减慢， 较少的细胞内液使药物在细胞内浓度较成人高；新生儿、婴幼儿皮肤嫩、角质层薄，皮下毛细血管丰富，体表面积与体积的比例大， 使外用药很容易通过皮肤黏膜吸收， 且速度较成人快 ，易致药物吸收过量产生不良反应甚至中毒； 小儿体内脂肪含量随年龄增长而变化，较低的体脂含量使脂溶性药物分布容积变小，血中游离药物浓度高而易中毒；新生儿及婴幼儿血浆蛋白浓度低， 结合力较差， 尤其是新生儿体内存在许多能与血浆蛋白竞争结合的内源性物质， 使血中结合型药物减少， 游离型药物浓度明显增加，引起药效增强或中毒。
27、2中枢神经系统发育不全 新生儿神经系统发育不健全，尤其是血脑屏障通透性高，很多药物可通过血脑屏障影响神经系统。 如吗啡易使新生儿呼吸中枢受抑制，长期应用抗癫痫药，其中枢抑制作用会影响小儿智力发育及其性格成长 。3消化系统发育不全 新生儿胃黏膜尚未发育成熟，胃酸分泌很少，宜口服液体制剂， 有利于药物溶解； 胃肠蠕动慢，会使口服药物达到有效血药浓度时间延长，但对生物利用度影响不一，如磺胺药生物利用度大于成人，而苯妥英钠生物利用度则小于成人； 胆汁分泌减少， 脂肪消化能力不足，脂溶性维生素吸收较差；肠蠕动不规则，药物吸收不稳定，个体差异大。4肝、肾功能发育不全小儿肝功能尚未完善，尤其是新生儿肝药酶活
28、性不足，肝内药物代谢能力差， 药物清除率低，易造成药物在体内蓄积引起严重不良反应；新生儿肾小球滤过和肾小管分泌功能发育不全，药物消除能力较差 ，尿液 pH 值较低，多数弱酸性药物经肾排泄慢，半衰期明显延长。5其他水盐代谢：小儿调节水和电解质代谢的功能较差，对泻药、利尿药等可能引起水盐代谢紊乱的药物特别敏感， 小儿钙盐代谢旺盛， 易受药物影响，如苯妥英钠、糖皮质激素影响钙盐吸收，四环素与钙盐形成络合物，使牙齿黄染、易致龋齿，并影响骨骼的发育， 8 岁以下儿童禁用； 内分泌与营养利用 ：小儿的正常发育依赖于内分泌的协调和营养的充分供应、 吸收和利用，许多激素和抗激素制剂都能干扰小儿内分泌平衡而影响
29、生长发育； 对使用影响食欲、 营养物质吸收、利用和代谢的药物也应注意， 较长时间使用这些药物，可使小儿的营养缺乏，影响其身体和智力发育， 如抗胆碱药可引起恶心而影响食欲等； 小儿遗传缺陷：小儿遗传缺陷可致对某些药物反应异常，如葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶缺乏症患儿用磺胺药、氯丙嗪、维生素 C、阿司匹林、硝基呋喃等药时可出现溶血反应。（二）小儿用药的基本原则1严格把握用药指征只有了解小儿不同发育时期的生理生化特点、药物的特殊反应，严格掌握用药指征， 才能做到合理用药， 防止或降低药物不良反应 。2选择适宜的给药剂量与间隔时间小儿用药剂量是一个既重要又复杂的问题，由于小儿的年龄、体重逐年增加，体质强弱
30、各有不同，因此很难用某一统一的公式来推断准确而又具体的给药剂量，这就需要在实践中用药个体化，理想的做法是通过监测体内药物浓度来调整给药剂量与间隔时间。3选择适宜的给药途径一般来说，能吃奶的或耐受经鼻饲给药的婴幼儿，经胃肠给药较安全， 应尽量采用口服给药； 新生儿皮下注射药物可损害周围组织且吸收不良，一般不用；静脉给药时，要严格控制滴注速度，不可过快，同时应防止药物渗出引起组织坏死；使用外用药时， 时间不宜太长，因为婴幼儿皮肤角化层薄，药物很易透皮吸收，引起中毒。知识拓展小儿治疗药物监测1需要监测的药物：治疗指数低、安全范围窄、容易中毒的药物，如地高辛、庆大霉素等；具有非线性动力学特性的药物，如
31、苯妥英钠、阿司匹林、双香豆素类等；需长期服用而又易发生毒性反应的药物，如苯巴比妥等。2需要监测的患儿：婴幼儿，因肝、肾功能较差，易发生药物中毒；心、肝、肾及肠道疾病患儿，药物的体内代谢过程受到严重影响，药动学参数显著改变；长期用药的慢性病患儿； 有遗传代谢疾病的患儿，常规药物剂量对于代谢快者可能无效，对代谢慢者可致中毒。（三）小儿慎用的药物1抗感染药儿童使用抗感染药的基本原则与成人相同。药物变态反应的首次发生通常都在幼儿及儿童，且反应严重， 应引起重视。大剂量青霉素可引起新生儿中枢神经的刺激症状，如肌肉震颤，甚至惊厥，应慎用；喹诺酮类药物可能损害幼年时期的关节软骨组织，幼儿及青少年不宜选用；
32、氨基糖苷类、四环素及氯霉素可分别致听神经损伤、骨骼和牙齿损害及灰婴综合征，应禁用。2神经系统药 抗癫痫药：苯巴比妥、苯妥英钠因不良反应较多，很少应用于儿童，目前认为丙戊酸钠较安全， 但 2 岁以下儿童在合用其他抗癫痫药时较易致肝毒性， 用药期间注意监测肝功能； 镇痛药：常与麻醉药合用缓解小儿疼痛，常与镇静催眠药、 抗抑郁药及治疗相关性疾病的药物合用，用药过程中应注意小儿特点，密切观察病情，及时调整治疗方案，避免有危险的联合应用。3糖皮质激素糖皮质激素用于许多小儿疾病。小儿在确实需要使用糖皮质激素时应极为谨慎， 应根据疾病需控制的程度、 可接受不良反应的程度等方面考虑是否用药及用药剂量。 小儿长
33、期使用糖皮质激素最严重的不良反应是发育迟缓，其他不良反应与成人相似，因此用药剂量要尽可能小。4铁剂小儿贫血的主要原因是缺铁，口服铁剂疗效确切，但应注意铁剂能引起黑便，使牙齿轻微染色，婴幼儿口服1g 可引起严重中毒反应， 2g 以上可致死。（四）小儿用药剂量的计算方法由于小儿的体质、体重、身高、体表面积等均随年龄而变化，不同年龄的给药剂量变化很大，小儿药物剂量应个体化，较常用的计算方法有以下几种：1按年龄计算（表6-3）表 6-3儿童剂量换算表年龄按成人剂量折算年龄按成人剂量折算新生儿1/10 1/84 岁1/36 个月1/8 1/68 岁1/21 岁1/6 1/412 岁2/32按体重计算为最
34、常用的计算方法，多数药物已知每千克体重每日或每次用量，可按下列公式计算：每日（次）剂量= 每日（次）所需药量 /kg 体重（ kg）需要连续应用的药物计算每日量， 分次应用，临时对症治疗药物计算每次量，体重以实测体重为准，年长儿用药最大剂量以成人量为限。3按体表面积计算小儿剂量= 剂量 /m2 小儿体表面积（ m2）体重 30kg 小儿体表面积（ m2） =0.035体重（ kg） + 0.1体重 30kg 小儿体表面积（ m2） =体重（ kg）- 30 0.02+1.05此法计算更准确、合理，但比较复杂，尚未推广使用，体表面积值也可根据小儿身高、体重查 “小儿体表面积图 ”求得。4按成人剂
35、量折算小儿剂量 =成人剂量 小儿体重（ kg）/50或小儿剂量 =成人剂量 小儿体表面积（ m2）/1.735根据药动学参数计算根据药物已知的治疗血药浓度范围以及给药间隔时间， 应用药动学参数计算给药剂量，包括单次给药的剂量以及重复多次给药的负荷剂量与维持剂量， 并结合血药浓度监测， 进行个体化给药方案设计， 能使患者血药浓度保持在有效、 安全范围以内，科学合理用药。三、老年人用药老年人一般指年龄超过60 岁的人。（一）老人的生理特点及其对药动学和药效学的影响老年人生理生化功能通常会发生较大变化，应根据老年人的药效学、 药动学特点合理选择用药。1机体组成发生变化老年人局部循环差及肌肉萎缩、血流
36、减少，使肌内、皮下注射的药物吸收速率下降；总体液和细胞外液与体重比例减小，体内脂肪比例增加， 使脂溶性药物如地西泮等更易分布到脂肪组织中，使其分布容积增大，亲水性药物如对乙酰氨基酚等分布容积减小，血药浓度增加； 血浆蛋白结合率降低，白蛋白含量降低使蛋白结合率高的药物如普萘洛尔等药物血中游离型药物浓度增高。2中枢神经系统功能减退中枢神经系统抑制药如氯丙嗪、 苯二氮 zaozi001类、中枢性降压药等作用增强， 或用后不良反应较明显，因此老年人应用中枢抑制药时应减量。3心血管系统功能减弱老年人心肌对 Ca2+的摄取、储存能力明显低于正常水平，心脏舒张顺应性下降，血管弹性减弱，血管壁增厚，血管阻力上
37、升，对体内外环境变化的反应性降低。心脏的 受体数量减少， 对受体激动药、阻断药反应性降低，但对 受体阻断药敏感性提高，应用血管扩张药易产生体位性低血压。老年人对强心苷类药物反应敏感，尤其伴有肾功能减退时易中毒，用时应减量。4消化系统功能减弱老年人胃肠活动减弱，主要表现在：胃酸分泌减少，对弱酸性药物的吸收可能减少，对弱碱性药物则可能吸收增多；消化道黏膜吸收面积减少，肠内液体量也相应减少，不易溶解的药物吸收减慢；肠、肝血流量减少使地高辛等某些药物的吸收明显减少。5肝、肾功能减退肝血流量减少，主要经肝消除的药物的首关消除减少，易致不良反应，同时肝血流减少，肝药酶活性降低，可提高首关消除明显的药物的生
38、物利用度； 大多数药物及其代谢物经肾排泄，肾血流量减少、调节机能和酸碱代偿能力的降低， 使老年人药物排泄能力下降，是老年人易致药物蓄积中毒的主要原因之一，使用时要注意调整剂量及间隔时间。6其他老年人的凝血功能减弱，体温调节能力、血糖调节能力降低，同化代谢小于异化代谢等特点，在用药时注意。（二）老年人用药的基本原则1优先治疗原则老年人由于生理衰老、 病理变化，常患有多种慢性疾病，且病情往往复杂多变，用药时应当明确治疗目标，权衡利弊，抓住主要矛盾，避免用药不当导致病情恶化或产生严重不良反应。2用药简单原则老年人用药应少而精， 一般合用药物控制在34 种以内，减少合并使用类型、 作用、不良反应相似的
39、药物，适合使用长效制剂以减少用药次数，同时应从近期和远期疗效结合上综合考虑选药。3用药个体化原则由于老年人病情复杂多变，用药时应具体分析病情变化，根据用药指征合理选择药物，决定适当的用量，寻找最佳给药剂量。老年患者的用药剂量应由小逐渐加大，一般采用成人剂量的3/4，必要时进行血药浓度监测，以合理地调整剂量。对于需长期服用药物的老年人来说，应定期监测肝、肾功能及电解质、 酸碱平衡状态。 同时注意提高老年病人对用药的依从性，耐心细致给予指导，按医嘱用药。4注意饮食调节原则老年人大多是负氮平衡代谢，加之由于疾病，往往有消瘦、贫血、低蛋白血症等，影响药物的治疗，应重视食物营养成份的选择和搭配，从而更好
40、发挥药物的疗效。如高脂血症患者，通过调整饮食结构、改善生活方式，可取到良好效果； 老年性糖尿病患者应控制饮食以保证降血糖药物的疗效。（三）老年人慎用的药物1抗感染药 青霉素类：主要经肾消除，老年人肾功能减退使其血药浓度增高，易出现神经精神症状， 全身应用大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病），当控制感染需较大剂量青霉素类时，必须考虑老年人肾功能状况而减少剂量或延长给药间隔时间， 并定期监测肌酐清除率； 头孢菌素类：抑制肠道菌群产生维生素 K ，具有潜在的致出血作用，与阿司匹林、华法林等抗凝血药合用时，尤其需密切监测凝血酶原时间的变化， 以免发生出血等严重不良反应；氨基糖苷类：老年患者
41、应尽量避免使用该类药物，已有耳蜗前庭损害和耳聋的老人禁用， 注意避免与其他耳、 肾毒性药物联合应用，对确需使用氨基糖苷类药物的老年患者应考虑采用每日一次的给药方案， 以减小其耳、 肾毒性，当治疗时间超过一周时， 需要根据血药浓度调整剂量； 喹诺酮类：此类药在老年人脑脊液中浓度较高， 肾清除能力降低， 因此引起精神紊乱或中枢神经系统兴奋等不良反应的发生率升高。2神经系统药 抗胆碱药： 除一般不良反应外，可引起老年人神志障碍，同时使用两种以上抗胆碱药可能会增加不良反应； 非甾体抗炎药： 对于老年患者更易引起胃肠道和肾脏并发症，血容量减少的患者（如脱水、服用利尿药、限盐饮食和心衰者 )可出现肾功能衰
42、竭， 与利尿药或抗高血压药合用时可减弱疗效，与 ACEI 合用时易出现高血钾，与抗凝药合用极易引起出血；吗啡：老年人易产生吗啡蓄积作用，可使用口服速释吗啡制剂，首次剂量要小，以后逐渐增加，治疗癌症转移患者疼痛可以加大剂量， 并辅以其他的镇痛药， 当达到最佳剂量时可以改用缓释吗啡制剂，每日分两次服用，使用中出现便秘者应适当服用泻药；镇静催眠药： 老年人感觉较为迟钝， 反应性降低，应用此类药更易发生不良反应，地西泮在老年人体内的半衰期延长， 应延长给药的间隔时间，同时老年人对地西泮的中枢抑制作用更敏感， 应用时需谨慎， 巴比妥类药物中枢抑制作用时间延长，不宜常规应用；抗精神失常药：老年人常用的此类药物有吩噻嗪类、丁酰苯类、苯甲酰胺类抗精神病药及三环类抗抑郁药， 应用时应合理调整剂量， 并积极防止不良反应的发生。3心血管及凝血系统药地高辛：是治疗充血性心力衰竭的常用药物，由于老年人肾功能减退，应减小其维持剂量，一般给予成人剂量的1/2 或 1/4，同时监测血药浓度， 避免发生中毒； 中枢性降压药：易产生体位性低血压甚至晕厥，应慎用，避免同时服用可能引起体位性低血压的其他药物，在开始长期治疗前应测量卧位和立位血压， 并有规律地复查； 口服抗凝血药：开始使用抗凝血药时剂量要小， 各药物间的相互作用使老年人出血的危险性增大， 用药
