高处作业许可证编号施工单位所属单位施工地点作业内容填写人作业人危害识别开工时间年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签字1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴 A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130m以上进行高处作业配备通讯、联络工具12补充措施：生产部负责人意见安监部意见公司领导审批意见年 月 日年 月 日年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
