江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表单位名称：江苏师范大学 学院 编号： 姓 名 年 龄 性 别民 族 籍 贯 婚 否现 住 所 联 系电 话照片既 往 病 史（本人如实填写）1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他（请注明） 受检者确认签字： 左 左 左裸 眼视 力 右矫 正视 力 右矫 正度 数 右辨色力 眼病听 力 左耳 米 右耳 米 其他鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉口 腔 唇 腭 齿五 官 科其 他医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科血 压 毫米汞柱 心 率 次/分钟神经及精神发 育 及 营 养 状 况肺及呼吸道心脏及心血管肝腹部器官脾内 科其 他医师意见签名身 高 厘米 体 重 千克淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外 科其 他医师意见签名胸部透视（胸片） （注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查） 医师签名滴 虫妇科检查 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）医师签名淋球菌 梅毒螺旋体化验检查其 他 项 目医师签名体检结论 负责医师签名：年 月 日体检医院意 见（体检医院盖章）年 月 日备 注
