司法确认申请书申请人：要确认、性别、出生于 年 月 日、民族、籍贯 、文化节 、工作单位 、住址：联系电话：委托代理人：申请人：就确认委托代理人：委托代理人：案由：请求确认人民调解协议书效力申请人之间的 纠纷，于2015年 月 日，经 人民调解委员会主持调解，依据中华人民共和国人民调解法第三十三条之规定，双方当事人一致同意，达成如下调解协议：一、各项协议内容二、现请求 人民法院依法对上述协议予以司法确认。申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。此致xxx人民法院附人民调解协议书及有关材料 份申请人：申请人： 年 月 日
