1、要望様式【共同募金会使用欄】受付番号 団体事業所発番号 号平 成 年 月 日社会福祉法人埼玉県共同募金会会 長 田 中 正 様共 同 募 金 助 成 要 望 書、下記計画、助成要望。記助成要望事業総額 円助成要望額（千円単位） 円助成要望事務担当者()法人（団体）名()代表者職氏名【印】【申請事業所概要】団体概要（要望事業実施団体概要記入。 ） 団体設立年月日（活動開始日） 年 月 日認可認証年月日（法人記入） 年 月 日会員数 名 職員 数 名団体所在地TEL FAX TEL FAX団体目的団体活動内容主活動団体請負行政委託介護保険支援費事業等施設概要（事業実施先団体運営施設場合、概要記入。
2、）事業種別（1 選択）施設種別()施設名 第 1 種社会福祉事業 第 2 種社会福祉事業 更生保護事業他所属役職名()氏名TEL FAX施設所在地 TEL FAX TEL FAX（）施設代表者氏名 認可年月日 年 月 日定員 名 現員 名 職員数 名助成要望事業計画書 （当該頁 総頁）【共同募金会使用欄】No - 事業名希望資金 一般募金 地域歳末募金 他（ ）事業実施時期（予定） 開始：平成 年 月 日 終了：平成 年 月 日事業形態（1 選択）新規継続（1 選択）実施時期（1 選択） 実施回数 総件数 総対象者数単独実施合同実施助成事業新規事業継続事業（配分実績）継続事業（配分実績）通年
3、短期長期 回 件 人事業費総額 円 執行者分類 1000 番台 事業種別（1 選択）助成要望額 円 事業執行者 行政補助金 円 対象者分類 2000 番台 県社協補助金 円 事業分類 3000 番台 第 1 種社会福祉事業 第 2 種社会福祉事業 更 生保護事業 他利用者負担 円 事業内容分類 4000 番台 自己資金内訳手持資金他 円 配分金使途分類 5000 番台 事業説明【共同募金会使用欄】No - 事業名希望資金 一般募金 地域歳末募金 他（ ）事業実施時期（予定） 開始：平成 年 月 日 終了：平成 年 月 日事業形態（1 選択）新規継続（1 選択）実施時期（1 選択） 実施回数 総
4、件数 総対象者数単独実施合同実施助成事業新規事業継続事業（配分実績）継続事業（配分実績）通年 短期長期 回 件 人事業費総額 円 執行者分類 1000 番台 事業種別（1 選択）助成要望額 円 事業執行者 行政補助金 円 対象者分類 2000 番台 県社協補助金 円 事業分類 3000 番台 第 1 種社会福祉事業 第 2 種社会福祉事業 更 生保護事業 他利用者負担 円 事業内容分類 4000 番台 自己資金内訳手持資金他 円 配分金使途分類 5000 番台 事業説明添付書類一覧表 書 類 名 確認 定款又寄付行為、又準会則 平成 19 年度事業報告書、収支計算書、財産目録、貸借対照表 平成 20 年度事業計画書、収支予算書 団体施設、案内地図 要望理由 積算明細見積書（原本添付）(1)建築物等工事場合、明細記載。(2)備品等購入場合、定価及値引額記載。 工事場合図面、備品関係場合 現状写真（建物設備補修、備品等更新整備場合添付）10 他参考（ ） 留意事項、原則、必須書類、以降、要望事業内容応添付。添付書類、確認欄印付、助成要望書、助成要望事業計画書後順次、左綴（表紙不要）
