1、附件2麻疹监测病例流行病学个案调查表第一部分 流行病学个案调查（现场调查用）一、传染病报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ）1.3 身份证号： 1.4 性别*： 男 女 1.5 出生日期*： 年 月 日（公历）a.年龄*： （单位： 岁 月 日，如出生日期不详,可填写实足年龄）1.6 患者工作单位： 联系电话： 1.7 病人现住址属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍1.8 病人现住址*： 省 地(市) 县(区) 乡（镇、街道） 村(居委) 自然村 号门牌1.9 患者职业*： 幼托儿童 散居儿童 学生(大中小学) 教师 保
2、育员及保姆 餐饮食品 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详1.10 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例1.11 发病日期*：20 年 月 日1.12 诊断日期*：20 年 月 日 时1.13 死亡日期 ：20 年 月 日1.14 疾病名称：法定传染病： 1.15 填卡医生： 1.16 报告单位： 1.17 接触者有无相同症状： 无 有1.18 备注： 二、流行病学调查信息2.1 报告日期*：20 年 月 日2.2 调查日期*：20 年 月 日2.3病例户籍*： 中国大陆 中国香港 中国澳门 中国台湾 其他国家_户籍
3、地址（大陆户籍填写）*： 省 地(市) 县(区） 乡(镇、街道） 户籍地相对现住址类型： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外国如非本县区，发病时在现住址居住时间*： 7日 7-21日 22日-3月（不含） 3月（注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间）2.4是否在集体单位（学校、幼儿园、工厂等）*： 是 否 不详如是，所在集体单位具体名称： 2.5 是否发热*： 是 否 不详 如是，则发热日期为*：20 年 月 日2.6 是否出疹*： 是 否 不详 如是，则出疹日期为*：20 年 月 日2.7其他临床症状*：咳嗽 是 否 不详 卡他性鼻炎 是 否 不详结膜炎 是
4、否 不详 口腔黏膜斑 是 否 不详淋巴节肿大 是 否 不详 关节炎/关节疼痛 是 否 不详2.8是否有其他并发症*： 是 否 不详疫苗种类：1=麻疹/风疹单苗 2=麻-风联合 3=麻-腮-风联合 4=麻-腮联合5=麻腮风水痘联合6=不详具体为 肺炎 腹泻 肠炎 脑炎 脑膜炎 耳炎 其他 2.9含麻疹/风疹成分疫苗接种史（须详细填写） a.含麻疹成分疫苗剂次数*: 0剂 1剂 2剂 3剂 不详i 如接种过，第1剂接种日期：_年_月_日 疫苗种类： 1 第2剂接种日期：_年_月_日 疫苗种类： 1最后一剂接种日期：_年_月_日 疫苗种类： 1Ii免疫史信息来源： 预防接种证 接种卡 接种信息系统
5、家长回忆iii如为15岁儿童且未按照免疫程序完成应接种剂次数（注：817月龄应已接种1剂，18月龄应已接种2剂），其主要原因是_ b.含风疹成分疫苗剂次数*: 0剂 1剂 2剂 3剂 不详i 如接种过，第1剂接种日期：_年_月_日 疫苗种类： 1 第2剂接种日期：_年_月_日 疫苗种类： 1 ii免疫史信息来源： 预防接种证 接种卡 接种信息系统 家长回忆2.10出疹前721日是否去过医院*: 是 否 不详 医院名称日期2.11是否与实验室确诊麻疹病例有流行病学关联*: 是 否 不详是否与实验室确诊风疹病例有流行病学关联*: 是 否 不详2.12 是否为已怀孕妇女： 是 否 不详； 若是，发病
6、时怀孕周数： 2.13是否为一起麻疹或风疹暴发疫情的病例*: 是 否如是，是否为一起新的暴发*: 是 否 暴发编码: - - -2.14可能的感染地*： 中国大陆 香港 澳门 台湾 其他国家_ 不详如为中国大陆，具体为： 省 地（市） 县（区）详细感染地来源（尽可能具体到地区及单位） 详述判断依据（尤其阐明出疹前721日详细活动情况）： 2.15 个案调查备注： 三、标本采集情况3.1是否采集第一份血标本*： 是 否 采集日期：20_年_月_日3.2是否采集第二份血标本*： 是 否 采集日期：20_年_月_日3.3是否采集病原学检测标本*： 是 否 如是，标本类型：a.咽拭子： 是 否 采集日
7、期：20 年 月 日b.尿标本： 是 否 采集日期：20 年 月 日3.4 采集其他标本：_ 采集日期：20 年 月 日个案流行病学调查单位： 调查人员： 第二部分 实验室检测结果与监测病例分类四、血清学检测结果4.1第一份血标本收到日期*：20_年_月_日麻疹IgM *： 阳性 阴性 未检测 风疹IgM *： 阳性 阴性 未检测检测单位：_ 检测结果报告日期*：20_年_月_日4.2第二份血标本收到日期*：20_年_月_日麻疹IgM *： 阳性 阴性 未检测 风疹IgM *： 阳性 阴性 未检测检测单位：_ 检测结果报告日期*：20_年_月_日4.3 是否采集急性期和恢复期血进行麻疹IgG抗
8、体检测： 是 否如是，第二份血麻疹IgG抗体是否4倍升高或阳转： 是 否 未检测第二份血风疹IgG抗体是否4倍升高或阳转： 是 否 未检测检测单位：_ 检测结果报告日期*：20_年_月_日五、核酸检测结果5.1是否开展核酸检测*： 是 否5.2病原学标本收到日期*：20_年_月_日5.3标本类型（可多选）*： 咽拭子 尿 其他：_5.4检测方法（可多选）*： 荧光定量RT-PCR RT-PCR RT-RFLP 其他_5.5麻疹核酸检测结果为*： 阳性 阴性 未检测 人RNaseP基因检测结果为： 阳性 阴性 未检测5.6风疹核酸检测结果为*： 阳性 阴性 未检测人RNaseP基因检测结果为：
9、阳性 阴性 未检测检测单位：_ 检测结果报告日期*：20_年_月_日六、病毒分离结果6.1 病原学标本收到日期*：20_年_月_日6.2标本类型（可多选）*： 咽拭子 尿 其他：_6.3 病毒分离所用细胞*： Vero-Slam细胞 其他：_6.4分离鉴定结果*： 麻疹病毒阳性 风疹病毒阳性 阴性 其他：_检测单位*：_ 检测结果报告日期*：20_年_月_日七、基因型鉴定7.1基因型鉴定标本收到日期*：20_年_月_日7.2标本类型*（可多选）： 病毒分离物 PCR阳性产物 其他_7.3麻疹病毒基因型鉴定结果* 阳性 阴性 未检测如为阳性，基因型: _ 毒株命名:_7.4风疹病毒基因型鉴定结果
10、* 阳性 阴性 未检测 如为阳性，基因型: _ 毒株命名:_检测单位*：_ 检测结果报告日期*：20_年_月_日第三部分 病例分类8.1 监测病例分类*： 实验室确诊麻疹病例 实验室确诊风疹病例 流行病学联系麻疹病例 流行病学联系风疹病例 临床符合麻疹病例 临床符合风疹病例 排除麻疹风疹病例 待分类8.2 是否为与接种疫苗相关的发热出疹 是 否8.3 麻疹病例感染来源*： 本土病例 输入病例 输入相关病例 感染来源不详病例 判定依据*： 麻疹监测病例流行病学个案调查表填表说明第一部分 个案流行病学调查一、传染病报告卡信息该部分是传染病报告卡的内容，按照报告卡要求进行填写。如果病例已经在传染病监
11、测信息报告管理系统中上报，将病例纳入专病管理后该部分内容会直接推送到麻疹专病监测信息报告系统，无需重复录入。但在个案流行病学调查时须同时调查该部分信息，以对传染病报告卡中不准确的内容进行订正，订正后的内容会自动推送回传染病监测信息报告系统。标注*的为规定必须录入内容。其中：1.1 传染病报告卡卡片编号：由系统自动生成，可作为识别病例的唯一代码。1.2 家长姓名：15岁的患儿要求填写患者家长姓名。1.5 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，尽量填写出生日期。本表中的日期均为公历日期，以下同。1.7 病人现住址属于：用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。1.8 病人现住址：按照
12、传染病信息报告管理规范（卫办疾控发200692号）和传染病监测信息网络直报工作与技术指南（2005年试行版），病例现住址指”该病例发病时实际居住的地址，可以是家庭地址，也可以是寄宿地址或宾馆、旅店,应详细填写到村民组（门牌号）。病例如有一处以上住址时，应填写患病期间最容易随访到的住址”。发病时间以变量1.11为准。病例在旅途中发病的，现住址以该次旅行出发前的居住地为准。病例的现住地址与感染地(2.14项)不一定相同。1.10病例分类：初次录入报告卡时按照最初诊断进行填写。县级疾病预防控制中心必须在该病例的流行病学调查和标本实验室检测完成后，根据相应结果订正病例分类。1.11 发病日期：应为最早
13、出现麻疹相关症状的日期。1.14 疾病名称：初次录入报告卡时按照最初诊断进行填写。在该病例的流行病学调查和实验室检测完成后，县级疾病预防控制中心必须根据相应结果核实、订正此处疾病名称。疾病名称为其他传染病中的“其他”和其他疾病时需具体明确。1.18备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。二、个案流行病学调查信息2.1报告日期：为县级疾病预防控制中心以任何形式收到病例报告的日期。2.2调查日期：为县级疾病预防控制中心组织调查人员对病例进行现场个案调查日期。2.3病例户籍：为该病例户口登记所在地的属性。户籍地址（中国大陆籍病例填写）：如果病例户籍为中国大陆，应具体询问到乡
14、镇。户籍地相对于现住址类型：该变量在现场调查时无需填写，录入麻疹监测信息报告管理系统时，系统将自动根据户籍地和现住址所在地进行判断。如非本县区，发病时在现住址居住时间：指病例发病时在现住址所在县区（1.8项）居住时间长短。2.4是否在集体单位：应询问病例是否来自学校、幼儿园、工厂等集体单位。如果是，则详细填写所在集体单位名称，以便详细调查其所在单位发病情况。2.5是否发热：是指腋温37.5，如未测量体温，以家长或成人病例自我判断为主。发热日期填写最早出现发热的时间。2.6 是否出疹：指出现红色斑丘疹。出疹日期是指皮肤开始出疹的日期。2.7 其他临床症状: 如果有咳嗽、卡他症状（咳嗽，流涕、喷嚏
15、等上呼吸道症状）、结膜炎（畏光、流泪、结膜炎症状）、口腔黏膜斑、淋巴结肿大（耳后、颈后和枕后）、关节炎/关节疼痛等症状，则在相应项目选择“是”；无相应症状，则选择“否”；否则填写“不详”。2.9 含麻疹/风疹成分疫苗接种史该项为麻疹风疹个案调查核心内容，调查时应查看到接种证，确实不能出示接种证的，应查询接种卡/信息系统核实，完整填写相应信息。如为15岁儿童，调查人员应现场判断适龄儿童是否完成了相应年龄段应接种含麻疹成分疫苗剂次数，如否，应询问未种/未全程接种原因。2.10出疹前721日是否去过医院：应详细询问患者在出疹前的医疗机构暴露史。2.11是否与实验室确诊病例有流行病学关联：该选项由调查
16、人员经核实有关信息后判断并填写。“流行病学关联”是指在出疹前721日，直接接触过其他实验室确诊病例，或存在以下情况：（1）与其他实验室确诊病例在同一个村、社区、学校或其他集体单位；（2）参加过同一个集体活动，如集市或其他集会等；（3）到访过有实验室确诊病例就诊的医疗机构。2.13是否为一起麻疹或风疹暴发疫情的病例：是指该病例是否为某一起暴发疫情中的病例，对于暴发被确定之前已报告的同一起暴发疫情中的病例，需要修订相应病例的该条信息并补填暴发编码。如是，是否为一起新的暴发：如果是一起新确认的暴发疫情，系统将按照县区国标码（6位）+ 年份（4位）+ 编号（3位）进行编码，按暴发顺序依次编号；如果该病
17、例是已有暴发的病例，则从下拉菜单选填所属暴发疫情的编码。2.14可能的感染地：调查人员应详细了解病例的流行病学史，判断该患者最可能感染麻疹病毒的地方。详细感染地来源：如判断在中国大陆本土感染，应尽量具体了解到相应县区及可能的集体单位。详述判断依据：此处可详细阐述调查人员判断感染地来源的所有必要依据，推断要有客观依据。2.15个案流行病学调查备注：调查人员可将现场个案调查时获知的其他信息做详细备注。三、标本采集情况3.1-3.2采集血标本：指监测病例出疹后采集的血标本。3.3是否采集病原学标本：指监测病例出疹后采集的用于病原学检测的标本。第二部分 实验室检测结果与监测病例分类第四、五、六、七部分
18、，根据实验室反馈的检测结果录入。第三部分 病例分类8.1监测病例分类：在麻疹监测信息报告管理系统中，“监测病例分类”变量将根据1.10项、1.14项和2.11项进行自动判断。8.2是否为与接种疫苗相关的发热出疹：接种含麻疹成份疫苗后的反应可排除麻疹野病毒感染，勾选此选项。其判定可参考以下条件：鉴定出麻疹疫苗株病毒，或同时符合以下5种情形：有出疹，伴或不伴发热，无咳嗽等呼吸道症状，接种含麻疹成分减毒活疫苗714日后出疹，血标本采集日期为接种含麻疹成分减毒活疫苗后856日，且检测麻疹IgM抗体阳性，充分的流行病学调查未发现该病例引起续发病例，流行病学和实验室调查未发现其他可明确解释的原因。8.3麻
19、疹病例感染来源：对麻疹病例可分为以下四类：本土病例：实验室或流行病学依据证实病例来源于中国大陆本土的麻疹病毒持续传播，或无证据表明为国（境）外输入病例或国（境）外输入病例的传播所致。输入病例造成的传播在境内持续超过12个月，此后发生的病例应视为本土病例。输入病例：有流行病学和/或病毒学依据证实，麻疹病例是在其他国家（地区）感染麻疹病毒。病例在出疹前721日有在其他国家（地区）的暴露史（如果期间部分时间在国内，应排除在国内感染的可能）,且在进入境内后21日内出疹。输入相关病例：有流行病学和/或病毒学依据证实，在境内感染自国（境）外输入病例或其传播链的病例。如果病例检出非本土基因型病毒但暴露史不详
20、，也视为输入相关病例。感染来源不详病例：在已证实消除麻疹的地区，调查无法确认输入病例或本土病例存在流行病学或病毒学联系的病例。 标本采集和运送方法一、标本采集（一）血标本1采集病例出疹后28日内静脉血35ml，加入到无菌试管中，标明采集日期和病例姓名、编号。2有条件地区可用1500rpm/20分钟离心机分离血清。如果没有离心机，在室温下凝固分离血清，或冷藏条件下放置，直到血清完全析出。3在无菌条件下，将血清移至外螺旋盖带垫圈的无菌管中，避免吸到红血球。4血清标本运送前应在28保存，如果7日内不能运送的，应置-20以下保存，避免反复冻融。全血标本不能冻结。5填写完整的标本送检表，送检表上要注明病
21、例编号。6出疹后3日内采集的血标本检测麻疹和风疹IgM结果均为阴性，且未采集病原学标本或合格的病原学标本检测阴性者，应在监测病例出疹后428日内采集第2份血标本，送本地区市级麻疹风疹实验室检测。注：合格血标本的基本要求是：单份监测标本应在出疹后4-28日内采集，血清量不少于0.5ml，无溶血，无污染；28条件下保存、运送。（二）病原学标本咽拭子病原学标本的采集方法如下：1出疹当日至出疹后5日采集。（避免在进食后两小时内取标本；注意千万不能将涂有病毒保存运输液的拭子放入患者口中，因其含有抗菌素，可能导致过敏）2使用的棉拭子和试管等应灭菌。3用干无菌棉签擦拭腭弓两侧、咽、扁桃体，注意棉签不触及其他
22、部位；要稍加力擦拭，以保证能刮取到更多的上皮细胞刮取。4把拭子放入有外螺旋盖并装有2ml病毒运输液的冻存管中。注：合格病原学标本的基本要求：在出疹前后5日内采集，冷藏运送，-70以下保存。二、标本运送（一）血标本。1标本采集后按照监测方案要求送到实验室，严防标本污染或容器渗漏。2标本运送时附带标本送检表，送检表上要注明病例编号等完整信息。安排运送日期并通知实验室，说明标本送达时间。（二）病原学标本。1咽拭子等病原学标本采集后应立即置28保存。2.病原学标本应尽快送达麻疹风疹网络实验室。24小时内能送达的，可在28保存，否则-70保存。无-70保存条件者，可在-20保存并在1周内送达。在-70条件下保存的标本，完成相应检测后10个工作日内送达自治区麻疹风疹实验室。3标本应冷藏运输，严防标本污染或容器渗漏。4标本保存和运送过程应避免日光照射。5其他送检要求与血清标本相同。
