1、 胆道疾病1解剖我在网上找了张图，解剖这个东西，还是要图才行的；（1）胆囊与肝外胆管的解剖胆道解剖主要掌握，肝外胆道：肝左右管，胆囊胆管，胆总管。1.肝管和肝总管 主要注意，肝管可能在存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管，胆囊管或胆总管，术中容易误伤。2.胆囊 胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称 Hartmann 袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。3.胆囊管 胆囊管大多数在肝总管右侧呈 30角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入。4.胆总管 肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约 79cm ，直径 0.50.8cm（
2、超过12mm 为胆总管扩张） ，由 4 部分组成：（1）十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；（2）十二指肠后段在十二指肠球部后方；（3）胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内；（4）十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长 1.52cm.5.血液供应和神经支配 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。6.胆囊三角（Calot 三角） ，它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称 Vater（范特）壶腹。开口于十二指肠乳头。十二指肠
3、壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称 Oddi（奥迪）括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。所有胆道疾病我们首选的查全是 B 超，这里先说一下！2胆囊结石（一）临床表现1.约 20%40%的胆囊缩石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石 .2.症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关，少数可能消化道症状，进油腻食物后加重（胆道病的共性） 。3.胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹部后，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。4.胆绞痛 是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Mu
4、rphy 征阳性（是囊胆炎的特异性表现，单纯的胆结石没有，不要搞错了） ，肝区有叩击痛。（二）诊断1.病史 反复发作的胆绞痛。2.查体 上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。3.B 超 确诊率 96%，胆囊造影。 （首选）（三）胆囊结石的治疗1.腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。2.无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术：2 类人群：（1）儿童胆囊结石 （2）应医不方便的人群2 种质： （1）胆囊壁增厚 （2）胆囊钙化或瓷性胆囊3 个数值：（1）结石3cm （2）位有囊腔息肉1cm （3）发现结石大于 10 年以上3 个合并
5、：（1）合并需开腹的手术 （2）合并糖尿病 （3）合并心肺功能障碍3.胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻术中:证实胆总管有病变胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。4.腹腔镜胆囊切除术 适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。3急性胆囊炎（1）病因及发病机理1.约 90%95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。2.仅约 5%10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引起。3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓
6、性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。一句话，急性胆囊炎最严重的并发症就是穿孔坏疽。（2）临床表现和诊断1.急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。2.体征：主要记住 Murphy 征阳性就 OK 了，特异性的东西。（3）急性胆囊炎的治疗主要还是手术。指征有：药物治疗无效，症状加重都，有寒战高热，白细胞增高者，胆囊肿大，明显压痛都，有坏疽穿孔或腹膜炎者，老年人病情重的可能发生穿也者。手术方法有：腹腔镜胆囊切除术（首选） ，开腹胆囊切除术，胆囊造瘘术
7、。4肝外胆管结石（一）临床表现一看到肝外胆管结石就要想到 Charcot（夏科）三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。要注意顺序，不要搞错了哈！先痛，再寒战高热，最后才黄疸！1.腹痛 发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。2.寒战高热 胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。3.黄疸 胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。（2）治疗常用的手术是方法是：胆总管切开取石加 T 管引流术。5急性
8、梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（一）病因主要是胆管结石。（2）临床表现在夏科三联症的基础上增加了休克，中枢神经系充受抑制的表现。就是 Reynolds（雷洛）五联征。AOSC 的诊断我们也主要看雷洛五联征。（3）治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。很重要！一定要先解除梗阻！常用方法是：胆总管切开减压、T 管引流。术后拔除 T 管的时间最短为，术后 14 天。然后再恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。6胆管癌（一）临床表现一定要记住一个：进行性的黄疸！当然还有上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大等等。（2）诊断我们首选 B 超。7胆道蛔虫只要记住胆道蛔虫的疼痛的性质：它是一种钻顶样的剧烈疼痛。疼痛可突然缓解，间歇期像正常人。一般不采取胆囊切除术治疗。
