附件4受理编号：医师多机构备案申请表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人注：1.个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2.主执业机构变更后，与其相关联的备案机构全部失效。主要执业机构情况机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话拟备案机构情况机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间本人意见意见：医师本人签名： 年 月 日拟备案机构意见意 见： 负责人： 公章 年 月 日办理情况承办人： 年 月 日需提供的材料清单：1、 医师多机构备案申请表2份；2、 拟备案机构执业许可证正本复印件1份；3、 申请人身份证原件及复印件1份；4、 医师资格证书原件及复印件1份；5、 医师执业证书原件及复印件1份。5
