1、节能服务机构备案申请表公司名称 公司注册地详细地址 公司成立时间法人代表 固定电话 移动电话联系人 固定电话 移动电话工商登记注册类型银行信用等级电子邮箱职工人数 技术人员人数资产负债率注册资本 总资产 净资产公司贷款余额2009 年公司投资总额2009 年公司营业额其中：中长期贷款其中：合同能源管理项目投资其中：合同能源管理项目收入主要业务范围及从事的节能服务领域应用的主要节能技术及产品其中：自主研发的节能技术及产品已实施和正实施的合同能源管理、能源 审计、 节能检测、节能技术咨询项目简介：企业申请说明及承诺：法人代表签名（公章）年 月 日市合同能源办审核意见：（盖章）年 月 日注：企业申请
2、说明中必须明确此次申请备案的服务内容及所属专业，服务内容是指合同能源管理、能源审计、 节能检测、节能技术咨 询中的一项或多项，所属专业是指锅炉（窑炉）、余热余压利用、 电机系统节能、能量系统优化、建筑节能、绿色照明中的一项或多项。节能服务机构经营及财务状况（万元）项目 2008 年 2009 年 2010 年企业业务总收入合同能源总收入合同能源收入占总收入比例%企业投资总额合同能源投资总额合同能源投资占投资总额比例%利润总额纳税总额资产总额固定资产流动资产负债总额流动负债所有者权益资产负债率节能服 务机构财务、 质量等相关管理制度制度名称 文件编号 版本号 发布日期节能服务机构相关资质证书列表
3、 资质名称 发证机构 发证时间节能服务机构负责人和主要管理、技术人员概况表从事节能服务的人数总人数 技术人员数管理 技术 高级职称序号姓名年龄职务 职称 学历 专业 相关培训情况应用的主要节能技术及产品情况主要节能技术及产品名称 能效水平及专利等情况说明已完成的合同能源管理项目序号项目名称实施时间（起至）主要技术内容项目总投资额（万元）本机构投资额（万元）节能量（吨标煤/年）合同类型正在或计划实施的合同能源管理项目序号项目名称实施时间（起至）主要技术内容项目总投资额（万元）本机构投资额（万元）节能量（吨标煤/年）合同类型已完成的能源审计、节能检测、 节能技 术咨询等项目序号 项目类别 项目名称 服务对象 完成时间 备注已获得相关合同能源管理财政奖励情况表序号 项目名称 合同类型 总投资额（万元）节能量（吨标煤）奖励金额（万元）获奖来源及时间
