1、多发伤的院前急救流程与护理流程探讨镇江市急救中心急救医学教研室 邹圣强 谢东宇多发伤是指人体同时或相继2个以上解剖部位或脏器受到的严重创伤，如不及时抢救死亡率极高。因此，对多发伤患者的院前急救要求到达现场快、判断快、抢救快、转送快。1多发伤的临床特点多发伤的发生率不同报道差别很大，从占总创伤人数的10%20%到70%80%。造成这种差别的原因，一是不同作者的病例组成不同，不同机制造成的损伤多发伤的比例有差别；二是不同作者对多发伤概念的理解有差别，使诊断标准不同。现代社会中，由于致伤因素和条件的变化，如恶性交通事故、自然灾害、工矿事故、高技术战争等，创伤的严重程度明显增加，多发伤的发生率有增加的
2、趋势。多发伤的临床特点：（1）损伤机制复杂。同一伤员可能有不同机制所致损伤同时存在，如交通事故伤员可由撞击、挤压等多种机制致伤，高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。（2）伤情重，变化快。多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。伤情发展迅速，变化快，必须及时准确地判断与处理。（3）生理紊乱严重。由于多发伤的伤情复杂，多伴发一系列复杂的全身应激反应，并互相影响。（4）诊断困难，易漏诊误诊。多发伤病人多个损伤同时存在，可能互相掩盖，造成漏诊。医生的专业局限性也是造成漏诊误诊的重要原因。（5）处理顺序与原则的矛盾。由于多个损伤需要处理，其先后顺序可能发生矛盾，不同性质的损伤处理原则不同。（6）感染
3、与其他并发症多。多发伤由于组织器官广泛损伤、破坏，失血量大，对全身生理扰乱严重，容易发生各种并发症。2院前急救流程与护理流程2.1争取时间，提高快速出车效率。院前急救最重要的就是效率，时间就是生命。为抢救赢得时间，避免盲目、随意的处理使病情加重，甚至危及生命、丧失抢救时机。立即通知司机、医护人员，在3min内出车。急救调度员要认真接听“120”急救电话，“120”电话是院前医疗急救命令信号，及时接听120电话，在短时间内问清出事的所在位置，患者的人数、受伤情况及联系电话，及时出诊，同时立即报告中心领导，启动紧急医疗突发事件应激预案，迅速调集梯队急救人员快速出诊援助。2.2现场伤情评估。救护人员
4、到达现场后，尽快将患者转移到安全地点，迅速运用一听、二看、三摸、四问、五测的检诊程序，对伤情快速作出评估，并进行检伤分类，及时做出伤情评估后，对中、重度患者实施转送前的紧急处理，救“急”救“命”。2.3实施基本生命支持，保持呼吸道畅通。对心跳呼吸停止患者立即行心肺复苏抢救，呼吸道阻塞患者要行气管插管及氧气吸入。急救护士快速建立有效的静脉通道，尽早应用静脉留置针保持液体通畅，严重复合伤、休克患者要建立2条静脉通道快速扩容，对于腹腔脏器及下肢创伤的患者第一通道宜首选在颈部或上肢，以提高输液效果；对颅脑、胸、颈部伤的患者则首选在下肢，以免所补充的液体进入损伤区内影响有效的循环血量，并保证及时用药，阻
5、断休克的进展。2.4 正确处理伤口，迅速止血。最有效的紧急止血法是压迫出血口及肢体近端的大血管，迅速加压包扎，四肢损伤出血患者在伤口包扎后将伤肢抬高可减少出血，在使用止血带时要注意控制时间和压力，定时减压放松止血带，减少组织缺血和坏死。妥善固定骨折伤肢，尤其是四肢开放骨折，应迅速予有效的复位或固定，防止再损伤，外露的骨折端禁止推入伤口内，以免污染深部伤口，可用无菌敷料覆盖，以免加重损伤和二次污染。2.5严密监测生命体征，重点观察脑内血和脊柱损伤病情。在整个院前急救过程中应用监护仪等急救设备，密切观察患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、尿量的变化，颅脑损伤患者的病情变化快，更要特别注意瞳孔、呼吸的变化
6、，一旦出现脑疝的征象，及时报告医师，紧急给予20%甘露醇快速滴入降低颅内压；闭合性损伤的患者均密切观察患者的面色、血压、脉搏、呼吸，如血压出现进行性下降，面色苍白、脉搏细速，则应考虑有活动性出血，及时采取措施止血，必要时做好手术准备，快速补液，及时通知相关医院为下一步的院内抢救做好准备。2.6加强转运全程的生命支持监护。患者进入救护车后，急救医生和护士充分利用救护车上的设备对患者实施进一步生命支持，保持气道通畅，持续给氧或机械通气，维持有效的静脉通路，保持各种管道的通畅，合理的摆放患者的体位，肢体相对固定，保证患者转运途中的安全，密切观察病情变化，发现问题及时向医师报告，并及时做出相应的处理。
7、3体会3.1加强院前多发伤的救治。多发伤已为当前对人类生命威胁最大的“第一公害”，加强车祸事故伤的院前急救不是一般的出诊，而是采用现在化技术迅速到达现场，对危重患者实行一系列的急救措施。在急救工作中提高服务理念，增强救伤意识，把患者当亲人，充分体现时间就是生命，争分夺秒抢救患者是现场急救的宗旨。在急救护理上应突出一个“急”字，强调一个“救”字，争取一个“快”字，达到一个“效”字。做好患者在转运途中的安全护理是院前急救工作成败的关键。3.2掌握过硬的生命支持技能。从事院前急救的医护人员，不仅要具有高度的责任心和爱心，还要有良好的心理素质，车祸现场惨烈，患者伤情复杂变化快，在抢救中要充分体现“时间
8、就是生命”，如稍有不甚就会危及患者的生命，这就要求急救医生和护士抢救患者时急而不慌，忙而不乱，同时护士还要有扎实的理论知识，过硬的急救技能，快速、敏捷的应急、应变能力，遇到成批患者时，要保持冷静头脑，有预见性的做好准备，在紧急情况下能独立承担各种抢救工作。3.3院前急救医护人员要具有风险意识和自我防范意识。在抢救中严格执行操作规程，如果患者清醒的要交代清楚伤情和可能发生的不良后果，并请患者积极配合；客观、真实、及时、完整、规范的书写院前急救病历，防范差错，杜绝医疗事故。3.4重视医患沟通和心理护理。多发伤有突发性和偶然性特点，患者遭受突然的意外伤害，缺乏思想准备，因此常表现惊慌失措，恐惧万分，
9、创伤患者中以青年居多，大多数处于事业和家庭的关键之时，因此，他们在心理上承受着极大的创伤，迫切要求在最短的时间内得到专业人员的治疗和护理。因此，在救护过程中，不但要重视“急的疾病”还要重视“急的心情”。急救医生和护士应用非语言交流手段，以从容镇静的态度、迅速而有序的急救流程，熟练精湛的抢救技术，给患者以安全感，了解患者心理需要，缓解损伤对患者的生理冲击，消除其悲观绝望心理，使之积极配合，将心理疏导、治疗融于整个院前急救流程过程中，揉进对患者的关怀和尊敬，边实施操作边进行解释和安慰，才能收到良好效果，这是院前急救对患者不能忽略的心理护理。小结现代创伤救护原则要求对每一伤员做出准确的评价，选择最恰
10、当的治疗方法。在多发伤的治疗中，损伤可能发生在多个部位，涉及多个学科，治疗原则可能发生矛盾。一个训练有素的，由急救医生、护士、担架员和驾驶员组成的院前急救小组可以明显提高严重多发伤的抢救水平。加强培养专业的创伤急救小组更能够使多发伤伤员实现一体化抢救，提高抢救成功率。在院前急救工作中，要提高对多发伤的认识。创伤死亡有3个高峰，第2个高峰在伤后数分钟至3h内，为提高多发伤患者存活率和生存质量，关键是要能抓紧伤后“黄金1h”内的紧急救治。尤其是加强急救流程中的护理环节，提高急救护士对伤情观察的敏锐性和预见性，主动、及时、有效的进行医护配合，是提高抢救成功率的关键之一。这些都要求急救医生和护士要熟练的掌握各种现场抢救技术，定期进行急救设备检查，保持抢救物品的完备状态，同时建立紧急医疗救援预案，完善和改进急救流程。3
