1、附件二：危险化学品从业单位安全标准化考核申请表申请单位： 危险化学品从业单位安全标准化考核评级审 批 表企业名称申请考评等级一级企业 二级企业 三级企业（单位盖章）年 月 日企业所在县（区）安监局意见（单位盖章）年 月 日企业所在地市安监局意见（单位盖章）年 月 日省（直辖市、自治区、建设兵团）安监局意见（单位盖章）年 月 日备注：1、申请一级考核的安全标准化企业，由企业所在地的市、省安全生产监督管理局批准后向国家安全生产监督管理总局化学品登记中心提交申请表。2、申请二、三级考核的安全标准化企业，由企业所在地的市、县安全生产监督管理局批准后向省安全生产监督管理局提交申请表。一、基本情况调查单位
2、名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法定代表人电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱有否倒班情 况 有 否如有，请注明倒班人数及方式员工总数厂 休 日可否占用1本次申请的考核为： 一级企业考核 二级企业考核 2如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：3是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：4安全标准化牵头部门：5现场考核时您希望使用何种语言？ 汉语 英语 其它6计划在什么时间考核?7企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务8申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名 称用
3、途数量（Kg）属 性9如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容1、近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： 2、可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3、安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：4、有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他信息1、贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？是 否2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 企业简介 生产/服务的主要
4、过程的流程图或示意图 地理位置图及厂区平面示意图 主要生产设备和检测设备清单 安全标准化管理制度清单 自评报告 重大风险清单 重大危险源清单适用的安全生产法律法规和其他要求清单企业组织机构设置、平面布局图。企业自评得分：法定代表人签名： （申请单位盖章）日期： 年 月 日四、说明为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至 。1、申请考核的企业应承担下列义务： 依据危险化学品从业单位安全标准化规范及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行；2、同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 传 真： E-mail： 主题词：安全生产 危险化学品 标准化 方案 陕西省安全监管局办公室 2011年4月11日印发 共印40份
