1、广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表工程名称： 工程地点： 施工单位： 监督机构： 广东省住房和城乡建设厅制 工程概况工程名称工程地点 施工许可证号开工日期建筑规模 m 2（延米）地上 层，地下 层 工程造价 万元竣工日期单位名称建设单位法定代表人 项目负责人单位名称监理单位法定代表人 总监理工程师单位名称法定代表人 技术负责人项目负责人 专职安全员施工总包单位安全生产许可证编号 合同造价 万元单位名称法定代表人 技术负责人项目负责人 专职安全员专业承包单位安全生产许可证编号 合同造价 万元单位名称法定代表人 技术负责人项目负责人 专职安全员劳务分包单位安全生产许可证编号 合同造价 万元
2、备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。项 目 自 评序号 自评内容 自评情况1 每月依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等进行自评 无 有 2 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况（包括通报表扬、表彰奖励） 无 有 3 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况（包括通报批评、行政处罚） 无 有 4 建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况 无 有 5 落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况 无 有 6 项目发生生产安全责任事故情况 无 有 7 项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料 无 有 本企业所施工的 工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：优良 合格 不合格 施工单位考评申请法定代表人（签名）： （公章）年 月 日建设单位审核意见（公章）年 月 日 监理单位审核意见（公章）年 月 日
