1、连云港市 “2014医疗质量内涵提升年”院感防控专项行动督查表单位： 年 月 日督查项目督查重点方法及评分扣分原因得分一、加强院感培训（10分）加强全员培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。每年全院性院感培训不少于2次。重点科室、重点部门人员培训每季不少于1次。查看资料未培训不得分；全院培训次数不够扣2分；重点部门及重点科室培训不达标扣3分。二院感组织及队伍建设（10分）医院按照医院感染管理办法的要求，设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，明确医院院长是本单位医院感染管理的第一责任人，配备数量适宜的医院感染管理专（兼）职人员，明确各部门和人员的职责，强化责任意识，落实管理措施。
2、查看资料，现场了解未设院感管理委员会或独立院感科不得分；院长不是本单位医院感染管理的第一责任人扣3分；二级以上综合医院无专职院感人员或虽有但未经专项培训不得分；人员数量配备达不到要求扣3分。三、重点部门院感管理20分）所有三级医院及县级人民医院的重症医学科（监护病房）、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等到本年底达到国家有关要求。查看现场及相关资料有一重点部门布局流程不达标扣5分；人员配备不符合要求扣3分；有1部门无感控措施扣3分；相关资料台帐不全或记录不完善扣3分；每年检查少于2次扣3分，对检查出存在问
3、题未及时改进扣3分。四、重点环节风险控制（20分）通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、注射、手术、内镜诊疗操作、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项感染发生率进一步降低。查看现场及相关资料有一环节无防控措施不得分；有措施但落实不到位扣5分；出现重点环节院内感染不得分；每年检查少于2次扣3分，对检查出存在问题未及时改进扣3分。五、落实防控基础措施（20分）医院要根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本单位工作实际的标准操作规程（SOP）。切实
4、加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。查看现场及相关资料 未及时更新并细化相应的规章制度和工作规范扣5分；未制订符合本单位工作实际的标准操作规程扣5分；消毒隔离制度落实不到位扣5分；医务人员手卫生依从性执行不好扣3分；院感监测工作不到位扣5分；医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达不到100%扣5分。六、多重耐药菌院内感染防控（10分）加强多重耐药菌医院感染预防与控制。医院要高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。同时，要加强临床微生物实验室的能力建设，
5、提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。查看现场及相关资料未实施多重耐药菌院感防控的不得分；实施不好的扣5分。七、相互协作机制（10分）加强医院感染多学科合作。医院感染管理涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应中心以及各临床科室等多个部门，医院应当重视医院感染管理部门的建设，建立医院感染管理多部门合作机制，加强部门间协调沟通，明确职责分工，落实工作责任，形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。查看资料，现场了解 未建立院感多学科合作机制不得分；有机制但职责分工不明确扣5分；工作责任落实不到位扣5分。合计（100分）注：每项分值扣完为止不倒扣。33
