1、脑梗死恢复期的康复评定与治疗 康复评定一般情况包括生命体征，睡眠和大小便等基本情况，注意评定患者的意识状态。了解患者总体治疗情况。康复专科评定分别于入院后13天进行初期康复评定，入院后1014天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定，评定具体内容如下：（1） 综合评定推荐使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)(2011中国脑卒中康复治疗指南/2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐，A级证据)（2） 意识障碍的评定（3） 运动功能的评定采用标准化工具进行运动障碍(轻瘫/肌力、肌张力、单个手指运动、协调性) 的评估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南b 级推荐；C 级证据)。
2、采用标准化工具进行上肢活动/功能评估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南b 级推荐；C 级证据)，如Fugl-Meyer 量表上肢运动部分或箱子和积木测验。采用标准化工具进行平衡评估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南b 级推荐；C 级证据)。采用标准化工具进行移动能力评估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南b 级推荐；C 级证据)，如腿部运动障碍用Fugl-Meyer 量表下肢运动5部分或步行速度；对于能行走的患者，利用10 m步行测试评估步速有助于确定功能性步行能力。可考虑使用标准化调查问卷评估卒中幸存者对运动障碍、活动限制和参与性的感受(2016AHA
3、/ASA卒中康复指南b 级推荐；C 级证据)。可考虑使用科技产品(加速度计、脚步活动监测器、计步器)作为评估现实世界活动和参与性的客观方法(2016AHA/ASA卒中康复指南b 级推荐；C 级证据)。使用相同的标准化工具进行定期评估以记录康复的进展可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南b 级推荐；C 级证据)。（4） 感觉功能(包括深、浅感觉、视觉、听觉)的评定建议对所有脑卒中患者进行详细的感觉检查(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐)；很可能有必要对卒中患者进行感觉障碍评估,包括触觉、视觉和听觉(2016AHA/ASA卒中康复指南a 级推荐;B 级证据)。如果怀疑患者存在听力障碍
4、，请耳鼻喉科医生会诊进行听力测验是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；C级证据)。（5） 言语功能的评定建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，对语音和语义障碍的患者进行针对性的治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，C级证据)。交流评估应包括访谈、对话、观察、标准化测试或非标准化项目；评估言语、语言、交流认知、语言运用、阅读和写作；识别交流的优势和缺点；以及确定有用的代偿策略(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐；B 级证据)。当面对面评估不可能或不切实际时，远程康复是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南a 级推
5、荐；A 级证据)。交流评估可以运用ICF 框架来考虑个人的独特优先事项，包括生活质量(2016AHA/ASA卒中康复指南b 级推荐；C 级证据)。（6） 吞咽功能的评定建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。应有经专业训练的医务人员(言语治疗师、医师或护士)在入院24 小时内进行筛查(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐)。推荐对急性卒中患者进行早期吞咽困难筛查，以发现吞咽困难或误吸，后者能导致肺炎、营养不良、脱水及其他并发症(2016AHA/ASA卒中康复指南 I级推荐；B级证据)；由言语一语言治疗师和其他经过培训的医疗卫生人员进行吞咽困难筛查是合理的(2016AHA/A
6、SA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。两周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否能快速恢复。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一。但约有1/3 至1/2 的误吸患者为隐匿性误吸，需要进一步的仪器检查明确诊断(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。对于那些怀疑存在误吸的患者，很可能有必要进行仪器评估核实是否存在误吸以及确定吞咽困难的生理原因以指导治疗计划(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；B级证据)。建议筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进水，应进行进一步临床系统评价(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。推荐在患者开始进食、饮水或
7、口服药物前进行吞咽评估(2016AHA/ASA卒中康复指南 I级推荐；B级证据)。吞咽造影检查(VFSS)与吞咽纤维内视镜检查(FEES)都是评估吞咽障碍的有效方法。在不同的医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊，谨慎选择(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。具体仪器检查方法的选择(纤维内镜吞咽评估、电视透视检查、伴有感觉测试的纤维内镜吞咽评估)可根据可用性或其他因素考虑(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐)。（7） 认知功能的评定康复小
8、组进行早期认知功能筛查是十分必要的。详细的评价有助于确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供合适的针对性的认知康复方法(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐)。当筛查显示存在认知损害时，进行更详细的神经心理学评估以明确认知的优势和弱势领域可能是有益的(2016AHA/ASA卒中康复指南a 级推荐；C 级证据)。推荐在出院回家前对所有卒中患者进行认知损害筛查(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐；B 级证据)。建议应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)、韦氏成人智力量表(WAIS)、神经行为认知状况检查量表( NCSE)进行认知功能评定
9、(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。对于怀疑偏侧空间忽略的患者可考虑视野测试(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。（8） 精神、情感、心理状态的评定所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者的全面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐)。建议应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)进行卒中后焦虑抑郁筛查(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐)。推荐使用结构式抑郁量表，例如患者健康问卷-2(PHQ-2)，进行常规卒中后抑郁筛选(2016AHA/ASA卒中康复指
10、南级推荐；B 级证据)。定期评估抑郁、焦虑和其他精神症状对卒中幸存者的治疗可能是有帮助的(2016AHA/ASA卒中康复指南a 级推荐；B 级证据)。（9） 压疮的评定建议通过摆放适当的体位，定时翻身，应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身营养状况来预防压疮，应避免使用圆形气圈(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。推荐尽量减少或避免皮肤摩擦、减小皮肤压力、提供适当的支撑面、避免过度潮湿以及保持充足的营养和水合以预防皮肤破损。推荐定时翻身、良好的皮肤卫生、使用专门的床垫、轮椅座垫和座椅直到活动能力恢复(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐；C 级证
11、据)。患者、工作人员和看护者应接受有关预防皮肤破损的教育(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐；C 级证据)。（10） 膀胱及直肠功能的评定急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，脑卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。推荐对住院的急性卒中患者进行膀胱功能评估：应获取卒中发病前的泌尿系统病史(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐，B 级证据)；推荐对尿失禁或尿潴留的患者通过膀胱扫描或排尿后间歇性导尿记录容量来评估尿潴留(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐，B 级证据)。对尿意和排空感的认知意识进行评估是合理的(2016AHA
12、/ASA卒中康复指南a 级推荐，B 级证据)。对住院的急性卒中患者进行肠道功能评估是合理的,包括以下内容：大便硬度、排便频率和时间(卒中发病前)；卒中发病前肠道治疗史(2016AHA/ASA卒中康复指南b 级推荐；C 级证据)。（11） 日常生活活动能力的评定Barthel 指数评价及改良Barthel 指数评定均经过信度、效度检验，简单，信度高，灵敏度也高，可以用来评价治疗前后的功能状况，预测治疗效果、住院时间及预后，推荐广泛应用(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，A级证据)。功能独立性测量、Frenchay 活动指数、功能活动性问卷评定经过信度和效度检验，推荐应用于临床ADL 评估(2
13、011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，A级证据)。（12） 骨质疏松的评定脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助，早期床边康复训练4 周以上的骨质疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。推荐女性卒中患者遵从美国预防服务工作组的骨质疏松筛查建议(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐，B 级证据)。推荐对居住在长期护理机构的卒中患者进行评估，以明确其对钙和维生素D 补充剂的需求(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐，A 级证据)。（13） 跌到风险评估所有的脑卒中患者在住院期间均应进行跌倒风险评估。对高风险患者要采
14、取措施，预防跌倒(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。最常用的评估工具是Morse跌倒量表，Berg 平衡量表被证实在预测卒中患者跌倒风险方面的敏感性和特异性较高(2016AHA/ASA卒中康复指南)。使用适合所处环境的确实有效的工具对卒中患者的跌倒风险每年进行1次评估是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南a 级推荐;B 级证据)。康复治疗康复治疗开始时间脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即可介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减少并发症(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐)。推荐在组织化多学科卒中治疗环境下为住院卒中患者提供早期康复治疗(20
15、16AHA/ASA卒中康复指南级推荐；A 级证据)。在卒中发病24 h内开始超早期大量活动会降低3个月时获得良好转归的可能性，因此不予推荐(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐；A 级证据)。康复治疗强度推荐卒中幸存者接受强度与预期获益和耐受性相称的康复治疗(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐;B 级证据)。脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。运动功能障碍康复训练一、按具体康复训练方法建议根据脑卒中患者具体的功能障碍特点，综合应用上述多种理论和技术，制定个体化的
16、治疗方案来提高康复治疗效果(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。建议以具体任务为导向的训练手段，提高实际的功能和能力(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。功能电刺激和常规训练相结合可以更好地改善上肢运动功能和步行能力(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。1、肌力训练对于脑卒中肌力差的患者，在康复过程中应当针对相应的肌肉给予以下康复训练方法：给予适当的渐进式抗阻训练，进行肌力强化训练(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。功能电刺激治疗(2011中国脑卒中
17、康复治疗指南级推荐，A级证据)。2、强制性运动疗法符合强制性运动疗法基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中患者，推荐使用标准的强制性运动疗法治疗，每天6 小时，每周训练5 天，连续两周(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，A级证据)。符合强制性运动疗法最低标准(患侧腕伸展达到10，每个手指伸展达到10，没有感觉和认知功能的缺损)的亚急性期和慢性期脑卒中患者，可使用标准的强制性运动疗法治疗或改良的强制性运动疗法治疗方案。两种方案主要在强制训练持续时间和限制健手使用时间方面有差异(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B 级证据)。3、减重步行训练推荐减重步行训练用于脑卒中3 个月后有轻到中度步行障碍
18、的患者，可以作为传统康复治疗的一个辅助方法(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，A级证据)。若脑卒中早期病情稳定，轻到中度步行障碍的患者在严密监护下可以试用减重步行训练作为传统治疗的一个辅助方法(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。4、运动再学习方案有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能的恢复(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，A级证据)。二、按康复训练目的1、平衡和共济失调应对平衡功能差、平衡信心不足以及害怕跌倒或存在跌倒风险的卒中患者提供平衡训练计划(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。卒中患者如果需要改善平衡功能，
19、应遵医嘱安装辅助装置或矫形器(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。卒中患者应接受平衡功能、平衡信心和跌倒风险方面的评估(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；C级证据)。可考虑利用姿势训练和任务导向疗法进行共济失调康复(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。2、移动性推荐对所有卒中后步态受限患者进行强化和重复的移动性任务训练(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。推荐伴有可挽救性步态障碍(例如足下垂)的卒中患者使用AFO，以代偿足下垂、改善移动性以及瘫痪侧踝关节和膝关节运动学、动力学和步行能量消耗(2016AHA/ASA卒中康复
20、指南I级推荐；A级证据)。团体循环训练治疗是改善步行能力的一种合理方法(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；A级证据)。利用有氧训练结合强化干预来恢复步行能力和步态相关移动任务是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。考虑将NMES作为AFO的一种替代方法来治疗足下垂是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐；A级证据)。利用活动平板训练(有或无减重)或平地步行训练结合传统康复治疗来改善步行功能的恢复是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南b级推荐；A级证据)。可考虑利用机器人辅助运动训练结合传统康复疗法来改善卒中后运动功能和移动性
21、(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐；A级证据)。卒中后早期行走不能或行走能力低下的患者可考虑在减重下进行器械辅助步行(例如活动平板训练、机电步态训练仪、机器人设备、伺服电机)(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。虚拟现实可能有利于改善步态(2016AHA/ASA卒中康复指南b级推荐；B级证据)。神经生理疗法(例如神经发育疗法、本体感觉神经肌肉易化技术)与其他治疗手段相比在急性卒中后运动再训练方面的有效性尚未确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。水疗对急性卒中后运动恢复的有效性尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康复指南b级推荐
22、；B级证据)。肌电生物反馈在卒中患者步态训练中的作用尚不确定(2016AHA/ASA卒中康复指南b级推荐；B级证据)。节律性听觉暗示疗法在提高步行速度和协调性方面的有效性尚不确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。TENS结合日常活动在改善移动性、下肢力量和步态速度方面的有效性尚不确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。氟西汀和其他选择性5 羟色胺再摄取抑制剂在促进运动恢复方面的有效性尚未确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。左旋多巴促进运动恢复的效果尚未确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证
23、据)。不推荐使用右旋苯丙胺或哌醋甲酯促进运动恢复(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐；B级证据)。3、上肢活动(包括ADLs、IADLs、触觉和本体感觉)应进行功能性任务训练，即任务特异性训练，其任务被分级以挑战患者能力，重复进行训练，并定期逐渐提高难度(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。所有卒中患者都应接受适合其个体需求并最终转为出院环境的ADL和IADL训练(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。考虑对符合条件的卒中幸存者进行CIMT或其改良版是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南a级推荐；A级证据)。考虑应用机器人疗法对中到严重上肢轻瘫
24、患者实施更大强度的训练是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；A级证据)。考虑将NMES用于在卒中发病后最初数月内仅有极小自主活动能力的患者或伴有肩关节半脱位的患者是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；A级证据)。考虑将心理练习作为上肢康复治疗的一种辅助手段是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；A级证据)。考虑将强化训练作为功能性任务训练的一种辅助手段是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；B级证据)。考虑将虚拟现实作为实施上肢运动训练的一种方法是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；B级证据
25、)。可考虑将躯体感觉再训练用于躯体感觉丧失的卒中幸存者，以提高感觉分辨能力(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。双侧训练模式对上肢治疗或许有用(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。4、心肺功能障碍对于并发冠状动脉粥样硬化性心脏病的脑卒中患者进行运动疗法干预时，应进行重要的心肺功能指标检测。当患者在训练时出现心率、血压、血氧饱和度的明显变化，或出现明显胸闷气短、晕厥、胸痛时应停止或调整训练强度(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，C级证据)。下肢肌力好的脑卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等(2011中国脑卒中康复治
26、疗指南级推荐，B级证据)。对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道正压通气(CPAP)作为为一线治疗方法(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。对不愿意使用CPAP 的患者建议使用口部装置或者调整体位(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，C级证据)。5、有氧运动处方(2016AHA/ASA卒中康复指南)与极早期活动相比，在亚急性期(平均卒中发病后1178 d)开始有氧训练能安全和有效地提高运动能力和步行耐力。有关分级运动试验的具体推荐意见可参阅AHA的稳定型缺血性心脏病指南。各种不同的训练模式(例如活动平板、减重活动平板、躺式自行车、自行车功量计、踏步机、水中有氧运动)均已被
27、有效地用于训练研究。由于卒中后以自主速度进行平地步行可引起2.6-3.4 METs范围的氧化应激，或许这对于健康状况中度欠佳的患者是合适的有氧运动模式。初步证据还显示，当进行互动视频游戏(Nintendo Wii Sports)时，慢性期卒中患者可获得低至中等强度的锻炼。而且，最近的一项涉及亚急性期卒中患者的研究显示，较单独采用传统治疗相比，机器人辅助步态训练联合传统PT能提高峰值。系统性有氧锻炼的频率应为每周至少3 d，持续至少8周，而且推荐在每周的其他日子里进行更轻度的体力运动，例如快步走和爬楼梯。每次锻炼的持续时间应至少20min，另外还要有35min的低强度热身和放松时间。对于功能极差
28、的患者，包括许多卒中患者，锻炼应以少量多次的方式进行，每次锻炼时间不超过5 min。感觉功能（深、浅感觉、视觉、听觉）障碍康复训练1、触觉及本体感觉障碍浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉刺激为主，如使用痛触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选。深感觉障碍训练须将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重；充分利用健肢引导患肢做出正确的动作并获得自身体会。感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉功能(2011中国脑
29、卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。2、视觉障碍对于眼球运动障碍：推荐通过眼部锻炼治疗辐辏功能不全(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)；可考虑使用代偿性扫视训练来提高功能性ADLs(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)以及扫视和阅读结果(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐；C级证据)。对于视野缺损：结合棱镜可能有助于患者代偿视野缺损(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)；代偿性扫视训练可考虑用于改善视野丧失后的功能缺损，但不能有效减轻视觉缺损(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)；计算机辅助视觉恢复
30、训练可考虑用于扩大视野，但仍然缺乏其有效性的证据(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐；B级证据)。对于视空间感知觉缺损：多模式视听空间探索训练似乎比单独视空间探索训练更有效，因此推荐用于改善视觉扫视(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)；没有充足的证据支持或反驳任何一种特异性干预手段能有效减轻感知觉功能缺损的影响(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)；可考虑使用虚拟现实环境来改善视空间感知觉功能(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐；C级证据)；不推荐使用行为验光法(包括眼部运动)以及使用棱镜和彩色滤镜来改善眼球运动控制、眼聚焦和眼部协
31、调性(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐；B级证据)。3、听力丧失使用某些类型的扩音器(例如助听器)是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。使用交流策略例如在谈话时注视着患者是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。尽量降低患者周围环境中的噪声水平是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。4、偏侧空间忽略重复给予自上而下和自下而上的干预措施，例如棱镜适应、视觉扫描训练、视动刺激、虚拟现实、肢体活动、心理意象、棱镜适应联合颈部振动来改善忽视症状是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级
32、推荐；A级证据)。可考虑使用各种形式的重复经颅磁刺激rTMS来改善忽视症状(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐；B级证据)。言语功能障碍康复训练1、失语症考虑使用个体化干预措施治疗认知交流障碍是合理的，治疗目标包括：(1)影响韵律、理解力、言语表达和语言运用的明显交流障碍；伴随或引起交流障碍(包括注意力、记忆力和执行功能)的认知缺陷(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；B级证据)。各种不同的失语症治疗方法都可能是有用的，但其相对疗效尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐，B级证据)。建议脑卒中后失语症患者早期进行康复训练，并适当增加训练强度(201
33、1中国脑卒中康复治疗指南级推荐，A 级证据)；集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的患者的语言功能恢复(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。推荐对失语症患者进行集中强制性语言训练(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐，A级证据)。强化治疗很可能是有必要的，但关于最佳数量、强度、分布或持续时间尚未达成共识(2016AHA/ASA卒中康复指南a级推荐，A级证据)。团体治疗在失语症的各个治疗阶段都可能是有用的，包括社区失语症团体的应用(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐，B级证据)。失语症的治疗应包括交流伙伴培训(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐，B级证
34、据)。计算机治疗可作为集中强制性语言训练的补充治疗手段(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐，A级证据)。可考虑集中强制性语言训练联合个体化药物治疗。但目前没有具体方案可供推荐常规使用(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐，B级证据)。脑刺激技术作为行为集中强制性语言训练的辅助手段被认为是实验性的，因此目前不推荐常规使用(2016AHA/ASA卒中康复指南 级推荐，B级证据)。2、构音障碍运动性言语障碍的干预应个体化，包括针对下列目标的行为学技术和策略：(1)言语的生理学支持，包括呼吸、发声、发音和共鸣；(2)言语生成的全局方面，例如音量、语速和韵律(2016AHA/AS
35、A卒中康复指南I级推荐，B级证据)。辅助性和替代性交流装置和治疗方法应被用作言语治疗的补充手段(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐，C级证据)。对构音障碍的脑卒中患者，建议采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，应用降低语速、用力发音、手势语等方法进行代偿(2011中国脑卒中康复治疗指南 级推荐，C 级证据)。对严重构音障碍患者可以采用增强和代偿性交流系统，来提高和改善交流能力(2011中国脑卒中康复治疗指南 级推荐，C级证据)。当面对面治疗不可能或不切实际时。远程康复可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南a级推荐，C级证据)。可考虑环境调整，包括听
36、众教育，以改善交流效果(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐，C级证据)。可考虑使用帮助促进社交参与和提高社会心理健康的活动(2016AHA/ASA卒中康复指南b级推荐，C级证据)。吞咽功能障碍康复训练代偿性方法包括保持口腔卫生、进食姿势的改变、食物性状的调整等。治疗性方法主要是通过直接(有食)及间接(无食)训练来改变吞咽的过程，改善患者的运动及感觉，包括温度触觉刺激、吞咽手法等方法，两者也可结合使用。应执行口腔卫生管理方案，以降低卒中后吸入性肺炎风险(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)。吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者
37、吞咽状况(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。将神经可塑性原则纳入吞咽困难康复策略干预措施是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。可考虑将行为干预作为吞咽困难治疗的一部分(2016AHA/ASA卒中康复指南 IIb级推荐；A级证据)。可考虑将针刺作为吞咽困难的一种辅助治疗方法(2016AHA/ASA卒中康复指南II b级推荐；B级证据)。药物治疗、NMES、咽部电刺激、物理刺激、tDCS以及经颅磁刺激的益处尚不确定，目前不推荐(2016AHA/ASA卒中康复指南 级推荐；A级证据)。对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者
38、(大于4 周)建议给予经皮内镜下胃造瘘喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。对于不能安全吞咽的患者，应在卒中发病7 天内开始肠内营养(管饲)(2016AHA/ASA卒中康复指南 I级推荐；A级证据)；使用鼻胃管进行短期(23周)营养支持；对于不能安全吞咽的慢性期患者，应放置经皮胃造口管(2016AHA/ASA卒中康复指南 I级推荐；B级证据)。对于营养不良或有营养不良风险的患者，考虑给予营养补充剂是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南a级推荐；B级证据)。所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重变化(2
39、011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。认知功能训练推荐使用丰富的环境以增加认知活动的参与(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。使用认知康复提高注意力、记忆力、视觉忽视和执行功能是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南a级推荐；B级证据)。使用包括实践、代偿和适应技术的认知训练策略以增加患者独立性是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南a级推荐；B级证据)。代偿策略被认为可能改善记忆功能，包括内化策略(例如视觉意象、语义组织、分散练习)和外部记忆辅助技术(例如笔记本、寻呼系统、电脑和其他提示装置)(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。
40、一些特殊类型记忆力训练是合理的，例如提高视空间记忆的总体处理以及为语言记忆构建语义框架(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。无错性学习技术对于严重记忆障碍患者学习特殊技术或知识可能有效，尽管存在新任务转换受限或整体功能记忆减少等问题(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。使用音乐治疗以提高言语记忆是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南b级推荐；B级证据)。锻炼可考虑作为改善卒中后认知和记忆的辅助疗法(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。可考虑将虚拟现实训练用于言语、视觉和空间学习，但其有效性尚不完全确定(2016AHA
41、/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。将tDCS正极置于左背外侧前额叶皮质来提高基于语言的复杂注意力(工作记忆)仍是实验性的(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐；B级证据)。矫形器具及其他辅助器具装配与训练如果执行任务活动的其他方法不可用或无法学会，或者出于对患者安全的考虑，应使用适应性和辅助性装置提高安全性和功能(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；C级证据)。使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形，手指屈肌痉挛严重时可使用分指板(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。为配合早期功能康复训练，可使用通用型踝足
42、矫形器(ankle-foot orthosis， AFO)，中、重度小腿三头肌痉挛可使用踝铰链双向可调式AFO(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。应使用AFO治疗踝关节不稳定或踝背屈无力(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)。在需要时，应使用步行辅助装置(例如手杖、助行器)帮助改善步态和平衡障碍，也可提高移动效率和安全性(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)。步行不能或步行受限患者应使用轮椅(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；C级证据)。功能重建手术应慎用，应以功能活动需要为出发点(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐)。心理行为治
43、疗抑郁的早期有效治疗可能对康复转归产生积极的影响(2016AHA/ASA卒中康复指南b 级推荐，B 级证据)。单纯的心理治疗对卒中后抑郁的疗效尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康复指南b 级推荐；B 级证据)；常规预防性使用抗抑郁药的效果尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康复指南b 级推荐，A 级证据)；可考虑联合药物与非药物治疗卒中后抑郁(2016AHA/ASA卒中康复指南b 级推荐，A 级证据)。建议对患者进行卒中教育。应向患者提供信息、建议以及谈论疾病对其生活影响的机会(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐；B 级证据)；患者教育、咨询服务和社会支持可考虑作为中后抑郁治疗的组成部
44、分(2016AHA/ASA卒中康复指南b 级推荐，B 级证据)。出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗或心理治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，A级证据)。在没有禁忌证的情况下，诊断为卒中后抑郁的患者应接受抗抑郁药治疗，并密切监测以确定其治疗效果(2016AHA/ASA卒中康复指南级推荐；B 级证据)。对于情绪不稳或假性延髓情绪造成情绪困扰的患者，应用SSRI选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或右美沙芬/奎尼丁进行试验性治疗是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南a 级推荐，A 级证据)。对情感障碍造成持续困扰或残疾恶化的卒中幸存者提供专业精神
45、或心理科医生会诊可能是有帮助的(2016AHA/ASA卒中康复指南a 级推荐；C 级证据)。至少持续4 周的锻炼计划可考虑作为卒中后抑郁的补充治疗方法(2016AHA/ASA卒中康复指南b 级推荐，B 级证据)。中医治疗脑卒中康复过程中可以在现代康复医学的基础上结合中医传统疗法(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐)。针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B 级证据)；对肢体痉挛严重的患者建议给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，C级证据)。不推荐针刺用于改善ADLs和上肢活动(2016AHA/A
46、SA卒中康复指南级推荐；A级证据)。尚无充分证据推荐针刺用于促进运动恢复和步行移动性(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。痉挛处理痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式疗法(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。治疗痉挛首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。物理治疗方法(例如NMES或痉挛肌肉振动疗法)作为辅助性康复治疗暂时改善痉挛状态是合理的
47、(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。可考虑将姿势训练和任务导向治疗用于共济失调的康复治疗(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，B级证据)。口服解痉药对广泛痉挛性肌张力增高有用，但可能会导致剂量限制性镇静或其他不良反应(2016AHA/ASA卒中康复指南II a级推荐；A级证据)。对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用A型肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛(2011中国脑卒中康复治疗指南级推荐，A级证据)。推荐上肢局部肌肉靶向注射肉毒杆菌毒素，以减轻痉挛状态、增加被动或主动关节活动范围以及改善穿衣、个人卫生和肢体姿势(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。推荐下肢肌肉靶向注射肉毒杆菌毒素，以减轻痉挛状态及其导致的步态异常(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，在条件允许的情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬(2011
