第 1 页 共 2 页安全生产事故报告单报告单位 报告编号报告时间 年 月 日 时 分 收到时间 时 分报告人姓名 电 话 报告地点联系电话 移动电话信息联系人姓名 传真电话 电子邮箱事件简要情况事件发生时间 年 月 日 时 分事件发生地点事件发生单位事件类型 事故灾难 公共卫生 自然灾害 社会安全 其它事故经过简要描述目前人员伤亡情况目前环境污染情况目前造成周边影响现场负责人姓名 联系电话应急职务 姓 名 联系电话 移动电话总指挥信息联络应急人员情况现场指挥第 2 页 共 2 页事件初步原因描述已经实施或正在采取的控制措施事件潜在后果以及可能对周边造成的影响现场气象情况信息报送情况 本企业领导 本企业有关部门 上级部门 政府部门此报告信息接收人 接受时间 时 分备注
