1、1,二、表面解剖(一) 体表标志 1. 肩部：肩峰 肩胛冈 锁骨 喙突肱骨大结节 腋前襞 腋后襞2. 臂部：肱二头肌内、外侧沟三角肌粗隆,一、境界与分区,第一节 概 述,第七章 上 肢,2,3. 肘部：肱骨内、外上髁 桡骨头 尺骨鹰嘴 肱二头肌腱4. 腕和手部 （1）骨性标志：桡、尺骨茎突 尺骨头 （2）腱隆起：掌长肌腱（中），桡侧腕屈肌腱，尺侧腕屈肌腱，伸指肌腱。,3,（3）解剖学“鼻烟壶”： 境界： 桡侧界 拇长展肌腱和 拇短伸肌腱 尺侧界 拇长伸肌腱 近侧界 桡骨茎突 窝底 手舟骨和大多角骨 窝内 桡动脉,4,(二) 体表投影(自学)1.上肢动脉干的投影2.上肢神经干的投影（1）正中神经
2、（2）尺神经（3）桡神经,5,(三) 上肢的轴线及提携角正 常： 10o20o 肘外翻： 大于20o 直 肘: 0o10o 肘内翻： 小于0o-10o,6,（四）对比关系肩峰、肱骨大结节、喙突之间形成一等腰三角形,伸肘,屈肘,伸肘时尺骨鹰嘴尖端与肱骨内、外上髁处于同一水平线上。,肩关节脱位时，这一关系会发生变化,肘关节脱位时上述关系会发生变化,7,第二节 腋区腋窝,（一）皮肤切口,1.自胸骨柄上缘沿正中线向下切至剑突 2.正中切口上端向外沿锁骨切至肩峰 3.正中切口下端向外下沿肋弓切至腋后线 4.斜切口,8,（一）腋窝的构成,1.腋窝顶： 锁骨中1/3、第1肋外缘、 肩胛骨上缘,2.腋窝底：
3、皮肤、浅筋膜、 腋筋膜,9,3.四壁：前壁、后壁、内侧 壁、外侧壁 (1)前壁：由胸大、小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成（三肌一膜）锁胸筋膜：位于锁骨下肌、 胸小肌和喙突之间的胸部深 筋膜，有头静脉、胸肩峰血 管和胸外侧神经穿过。,10,(2)后壁：,肩胛下肌、大圆肌、背阔肌、肩胛骨（三肌一骨）,三边孔,四边孔,境界：上界：小圆肌和肩胛下肌 下界：大圆肌 外侧界：肱三头肌长头,通过结构：旋肩胛血管,境界：上界：小圆肌和肩胛下肌 ；下界：大圆肌 内侧界：肱三头肌长头；外侧界：肱骨外科颈,通过结构：腋神经、旋肱后血管,11,三边孔和四边孔,12,(3)内侧壁： 前锯肌、 上四位肋 、 肋间肌 (4)外
4、侧壁：喙肱肌肱二头肌肱骨结节间沟,13,（二）腋窝内容：,腋动脉、腋静脉、臂丛、腋淋巴结、结缔组织等。,锁骨下A,第一段： 第一肋外缘与胸小肌上缘之间。,第二段: 位于胸小肌后方,第三段： 胸小肌下缘与大圆肌下缘之间,以胸小肌为标志分为3段,跨第1肋外缘,腋A,穿胸小肌深面,至大圆肌下缘,肱A,1、腋动脉axillary artery：,14,腋动脉的分支,第一段： 胸上A内侧壁12肋间。胸肩峰A穿锁胸筋膜分胸肌支 、肩峰支。,第二段： 胸外侧A沿腋中线前方，前 锯肌表面下降。其后23cm 处，有胸长神经伴行。,第三段： 肩胛下A沿肩胛下肌下行12cm分出,胸背A与胸背神经伴行入背阔肌深面。,
5、旋肩胛A穿三边孔入冈下肌深面。,旋肱后A（粗）与腋神经伴行穿四边孔三角肌 深面。 旋肱前A（细）绕肱骨外科颈前方。,15,16,第一段： 第二段：臂丛的外侧束、后束和内侧束，名符其实的位居腋A的外侧、后方和内侧。 第三段：分别有臂丛三束的分支。,腋动脉与臂丛的毗邻关系,17,2、腋静脉axillary vein,腋V位于腋动脉内侧，两者 之间有臂丛内侧束、尺N、 前臂内侧皮N。腋V内侧有臂内侧皮N。,18,3、臂丛brachial plexus,臂丛腋窝内分支：,外侧束分支： 1.胸外侧N伴胸肩峰A穿锁胸筋膜支 配胸大肌。 2.肌皮N穿喙肱肌。 3.正中N外侧根 内侧束分支： 4.正中N内侧根
6、跨腋A前方与外侧根合 并为正中N。 5.尺N腋A、V之间后方。 6.胸内侧N穿胸小肌入胸大肌，支配该二肌。 7.前臂内侧皮N（粗）腋V外侧。 8.臂内侧皮N（细）腋V内侧。,19,后束的分支：,9.腋N伴旋肱后A穿四边孔入三角肌深面支配：三角肌和小圆肌。 10.桡N跨背阔肌下缘伴肱深A入肱骨肌管。 11.肩胛下N有23支，在肩胛下肌表面，入该肌。 12.胸背N伴胸背A向后下行入背阔肌深面，支配：背阔肌和大圆肌。,臂丛锁骨上分支： 13.胸长N行于前锯肌表面，腋中线后方下降。前方约2cm有与其平行下降的胸外侧A。支配：前锯肌。,20,21,22,23,24,淋巴引流胸肌淋巴结、外侧淋巴结、 肩胛
7、下淋巴结中央淋巴结尖淋巴结锁骨下干胸导管(左)或右淋巴导管(右)。,4、腋淋巴结（axllary lymph modes ）(1)外侧淋巴结：腋静脉远侧（外侧群）(2)胸肌淋巴结：胸外侧血管（前群）(3)肩胛下淋巴结：肩胛下血管（后群）(4)中央淋巴结：腋窝底（中央群）(5)尖淋巴结：腋静脉近侧（尖群）,乳腺癌手术需保护胸长神经、胸背神经和头静脉。,25,5、腋鞘： 包绕腋血管和臂丛,向上与颈深筋膜的椎前筋膜相延续。 6、腋窝蜂窝组织:沿腋鞘和神经血管与周围交通。,26,第三节 臂前区、肘前区和前臂前区,一、臂前区 （一）浅层结构：,1.浅静脉:,头静脉、 贵要静脉、,27,第三节 臂前区、肘
8、前区和前臂前区,一、臂前区 （一）浅层结构：,1.浅静脉:,头静脉、 贵要静脉、,28,第三节 臂前区、肘前区和前臂前区,一、臂前区 （一）浅层结构：,1.浅静脉:,头静脉、 贵要静脉、,胸大肌三角肌间沟,29,臂外侧上皮N：腋N的分支，三角肌后缘中点穿出。臂外侧下皮N：桡N的分支，三角肌止点处穿出。臂内侧皮N：肋间臂N：来自第2肋间神经,2 .皮神经：,30,(二)深层结构：,1、深筋膜和骨筋膜鞘,（1）臂内、外侧肌间隔,（2）臂前骨筋膜鞘:,构成 内容： 臂肌前群、肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经的一段及肱血管,31,2.臂肌前群：肱二头肌、喙肱肌和肱肌,32,3、血管 （1）肱动脉,走
9、行：腋A,过大圆肌下缘,分支：1）肱深动脉：伴桡N，入肱骨肌管。2）尺侧上副动脉：臂中份稍上方，伴尺N穿内侧肌间隔臂后区。3）尺侧下副动脉：内上髁上5cm发出。肱动脉与肱骨的位置关系：肱动脉在肱骨 上、中、下段，分别行于其内侧、前内、前方。,肱A,沿肱二头肌内侧沟下行,肘窝，平桡骨颈分,桡A,尺A,33,（2）肱静脉,正中神经：在臂上部，位于肱A外侧，在臂中部跨肱动脉前方至其内侧下行。 尺神经： 桡神经：穿肱骨肌管。 肌皮神经：,4、神经,34,肌皮神经,穿喙肱肌肱二头肌与肱肌之间在肘窝于肱二头肌腱外侧穿出前臂外侧皮神经。肌支：支配臂前群肌。,35,上界： 肱骨内、外上髁的连线 下外侧界：肱桡
10、肌 下内侧界：旋前圆肌 顶：皮肤、浅筋膜、深筋膜和肱二头肌腱膜 底：肱肌、旋后肌和肘关节囊,1.肘窝 （1） 境界,二、肘前区,36,1）前臂外侧皮神经：在肱二头肌腱外侧穿出深筋膜 2）桡神经浅支：行于肱桡肌深面，下行逐渐与桡A伴行。,（2）内容 （以肱二头肌腱为中心）,1）肱动脉,腱内侧：从桡侧向尺侧：,腱外侧：,平桡骨颈,桡A,尺A,2）肱静脉：2条,3）正中N：穿旋前圆肌肱、尺头之间下行,4）肱深淋巴结：在肱A分支处,注：肘窝中的神经和血管不包括尺神经,37,（一）浅层结构 1.浅静脉：头静脉、贵要静脉肘正中静脉2.皮神经：前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经,行经肱二头肌内侧沟的有:肱血管、
11、正中神经、尺神经及贵要静脉,三、前臂前区,38,内容：前臂肌前群桡血管神经束尺血管神经束 正中神经血管神经束骨间前血管神经束,（二）深层结构 1、筋膜（1）前臂内、外侧肌间隔（2）前骨筋膜鞘。,39,2、前臂肌前群,第1层： 肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌 第2层： 指浅屈肌,第3层： 拇长屈肌、指深屈肌 第4层：旋前方肌,40,拇长屈肌,指浅屈肌,指深屈肌,旋前方肌,41,3、血管神经束,桡神经浅支：行于桡动脉外侧，在前臂上1/3两者较远，中1/3靠近，下1/3又分开，并经肱桡肌腱深面转至前臂后面下行到手背。,1.桡动脉分支：桡侧返动脉 、掌浅支,（1）桡血管神经束:由桡血
12、管和桡神经的浅支组成,主干约在肱骨外上髁前方分出：深支,42,（2）尺血管神经束：由尺血管和尺神经组成尺动脉：与尺V伴行，经旋前圆肌深面指浅、深屈肌之间 指深屈肌与尺侧腕屈肌之间。分支：尺侧返动脉 骨间总动脉骨间前、后动脉。 尺神经：行于尺动脉内侧，在前臂上段两者相距较远，中、下段伴行，经腕尺侧管入手掌。 支配：尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半。 手背支：自桡腕关节上5cm处分出，经尺侧腕屈 肌腱深面转向手背。,43,桡神经、尺神经,44,正中神经：穿旋前圆肌，下行于指浅屈肌深面。在前臂远段，位于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间位置表浅。 正中动脉为骨间前动脉的细小分支。 （4）骨间前血管神经束： 骨间前
13、动脉：起自骨间总动脉。 骨间前神经：由正中神经发出，支配前臂肌深层。,正中N支配：除肱桡肌、尺侧腕 屈肌和指深屈肌尺侧半以外的前 前臂前群肌。,（3）正中血管神经束：,45,4.前臂屈肌后间隙：前臂前区远侧1/4段，疏松结缔组织间隙。指深屈肌腱和拇长屈肌腱与旋前方肌之间， 两侧界分别为桡、尺侧腕屈肌及前臂筋膜，经腕管通掌中间隙。,46,皮肤切口,操作,附：脊柱区,47,斜方肌 背阔肌 肩胛提肌 菱形肌 竖脊肌 夹肌 胸腰筋膜,48,49,听诊三角或肩胛旁三角,Up,内上界:斜方肌的外下缘外侧界:肩胛骨脊柱缘下界:背阔肌上缘底:脂肪组织、筋膜和第6肋间隙 意义：背部听诊呼吸音最清楚,50,腰上三
14、角 Superior lumbar triangle,内侧界:竖脊肌外侧缘外下界:腹内斜肌后缘上界:第12肋底：腹横肌起始部的腱膜， 肋下神经髂腹下神经髂腹沟神经前方有肾和腰方肌。 意义：肾手术腹膜外入路注意保护上述三神经 腹后壁薄弱区，腰疝,Up,在背阔肌深面,第12肋,腹内斜肌,腹横肌,下后锯肌,腰方肌,竖脊肌,腹外斜肌,51,腰下三角 Inferior lumbar triangle,下界：髂嵴上缘外上：腹外斜肌后缘内上：背阔肌前下缘意义：腹后壁的薄弱区，腰疝。 盲肠后位阑尾炎时，此三角区有明显压痛。腹膜后隙脓肿可形成膨隆性皮下脓肿。,Up,52,53,第四节 三角肌区、肩胛区、臂后区、
15、肘后区和前臂后区一、三角肌区,1.浅层结构： 臂外侧上皮神经：为腋N的皮支，从三角肌后缘中点浅出。,2.深层结构：沿肩胛冈切断三角肌起点，并翻开。有旋肱后A和腋神经穿四边孔，N在三角肌深方分2支，支配三角肌和小圆肌。,注：肱骨外科颈骨折时，易损伤腋N,54,1.浅层结构：锁骨上神经 2.深层结构： 冈上、下肌和大、小圆肌。 肩胛切迹、肩胛上横韧带。,肩胛上神经通过韧带下方， 肩胛上血管通过韧带上方， 分布于冈上、下肌。,二、肩胛区,55,3.肌腱袖：（肩袖、旋转袖）冈上、下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕在肩关节的上、后、前方，并与肩关节囊愈着称为肌腱袖。对肩关节起稳定作用。,56,4
16、、肩胛动脉网,1.肩胛上动脉： 起自甲状颈干，经肩胛上 横韧带的上方至冈上窝。,2.肩胛背动脉： 是颈横动脉的降支，沿肩胛骨内侧缘下降至冈下窝,3.旋肩胛动脉,位于肩胛骨周围，由3条 动脉的分支互相吻合形成,颈横动脉,肩胛下动脉,肩胛动脉网保证在腋动脉血流受阻的情况下，肩部依然有充足的血液供应。,57,（一）浅层结构1.皮肤与浅筋膜2.浅静脉3.皮神经：臂后皮神经：桡神经的分支，腋后襞处穿出。前臂后皮神经：桡神经的分支，外上髁上方穿出。,三、臂后区(posterior),58,3.肱骨肌管(桡神经管) 组成：肱三头肌+桡神经沟 内容：桡神经、肱深血管,（二）深层结构 1.深筋膜与骨筋膜鞘:臂后
17、骨筋膜鞘:组成、内容2.臂肌后群肱三头肌,59,（1） 桡神经：在大圆肌下缘与肱骨交角处进入肱骨肌管，支配肱三头肌。由于桡神经穿肱骨肌管时，紧贴骨面，故肱骨中段骨折时易伤及桡神经，致前臂伸肌麻痹引起腕下垂。（2） 肱深动脉：在肱骨肌管内分为桡侧副动脉（前支）和中副动脉（后支）。（3）肱深静脉4.尺神经：尺神经沟内。,1,60,四、肘 后 区 （一）浅层结构 （二）深层结构：深筋膜、肱三头肌腱、肘肌、尺神经等 尺神经：行于肱骨内上髁与鹰嘴之间的尺神经沟内，穿尺侧腕屈肌两头之间而达前臂前区。此处位置表浅，肱骨髁上骨折易损伤此神经。肘后三角：肱骨内、外上髁、尺骨鹰嘴3点围成的三角区。肘外侧三角：屈肘
18、时肱骨外上髁、桡骨头、尺骨鹰嘴3点围成的三角区。伸肘时肱骨外上髁后方形成肘后窝。,61,三、肘关节动脉网由肱动脉、桡动脉和尺动脉的7条分支吻合而成。,尺侧下副动脉的前支与尺侧返动脉前支吻合,2. 尺侧上、下副动脉的后支与尺侧返动脉后支吻合,3.桡侧副动脉与桡侧返动脉吻合,4. 中副动脉与骨间返动脉吻合,62,1.筋膜前臂后骨筋膜鞘：组成、内容,五、前 臂 后 区 （一）浅层结构：头静脉、贵要静脉的属支。前臂内、外侧及前臂后皮神经（肱骨外上髁上方穿出）。 （二）深层结构,63,2、前臂肌后群：,浅层： 桡侧腕长伸肌、 桡侧腕短伸肌、 指伸肌、 小指伸肌、 尺侧腕伸肌,浅层借运动拇指的三块肌分 成
19、内、外侧两组，两组之间 为手术入路安全区。,64,深层： 旋后肌、 拇长展肌、 拇短伸肌、 拇长伸肌、 示指伸肌。,65,3、骨间后血管神经束： 由骨间后血管和神经组成,骨间后动脉：起自骨间总动脉，穿前臂骨间膜至后群浅、深肌之间，营养附近肌肉。,骨间后神经：桡神经深支穿出旋后肌即为骨间后神经。,66,一、腕（一）腕前区 1.浅层结构：有前臂内、外侧皮神经。,2.深层结构 （1）腕掌侧韧带：前臂深筋膜在 腕前区增厚称为腕掌侧韧带。（2）屈肌支持带：位于腕掌侧韧带的远侧、深方，横架于腕骨沟的前方。,第五节 腕和手,67,由屈肌支持带和腕骨沟构成.有指浅、深屈肌腱、拇长屈肌腱、屈肌总腱鞘和正中神经通
20、过。正中神经紧贴屈肌支持带深面经过，受压时可引起腕管综合征。,腕管:,68,69,桡动脉及静脉：发出掌浅支 掌长肌腱：经过屈肌支持带浅面,70,（二）腕后区1.浅层结构： 头静脉、 贵要静脉、 桡神经浅支、 尺神经手背支、 前臂后皮神经,71,试述手掌由浅入深经过的层次？,手掌层次以掌心为例，由浅入深分别为： 浅层结构包括皮肤、浅筋膜、掌腱膜； 中层结构包括掌浅弓、正中神经和尺神经浅支、指浅屈肌腱、指深屈肌腱、蚓状肌； 深层结构包括掌深弓、尺神经深支、掌骨及骨间肌（掌侧、背侧骨间肌）,二、手,（一）手掌,72,浅层结构包括皮肤、浅筋膜、掌腱膜；,73,中层结构包括掌浅弓、正中神经和尺神经浅支、
21、指浅屈肌腱、指深屈肌腱、蚓状肌；,74,深层结构包括掌深弓、尺神经深支、掌骨及骨间肌（掌侧3、背侧骨间肌4）,75,掌浅弓与掌深弓的关系：,1.组成 2.两者有吻合 3.掌浅弓位置更低 4.掌深弓体表投影往往平腕掌关节高度 5.与尺神经浅、深支的伴行关系,76,三、手背 （一）浅层结构 1.手背静脉网： 手部的静脉血从 深层 浅层 手掌 手背 汇集成头静脉、贵要静脉。2.皮神经：桡侧有桡神经浅支； 尺侧有尺神经手背支,77,述上肢肌肉的神经支配？,臂部的前群肌由肌皮神经支配，后群肌肉由桡神经支配。 前臂后群肌肉由桡神经支配，前群中肱桡肌由桡神经支配，尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半由尺神经支配，除以
22、上二块半肌肉外其余六块半前群肌（指深屈肌桡侧半、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、拇长屈肌、旋前方肌）均由正中神经支配。 手的鱼际肌除外由正中神经支配，小鱼际肌、骨间肌和拇收肌由尺神经支配。蚓状肌中第1、2 由正中神经支配，第3、4由尺神经支配。,78,述上肢皮肤的神经支配？,臂外侧上部为臂外侧上皮神经支配，它是腋神经的分支；臂外侧下部为臂外侧下皮神经支配，它是桡神经的分支；臂内侧上部为肋间臂神经，它是第二肋间神经的分支；臂内侧下部为臂内侧皮神经，它是臂丛内侧束的分支；臂后面的皮肤为臂后皮神经支配。 前臂外侧为前臂外侧皮神经，它是肌皮神经的皮支；前臂内侧为前臂内侧皮神经，它是臂丛内侧束的分支。前臂后面的皮肤为前臂后皮神经支配。 手的皮肤由正中神经、桡神经和尺神经共同支配。正中神经支配掌心、鱼际、三个半手指掌侧面及其中节和远节背面皮肤；尺神经支配小鱼际，小指和环指尺侧半掌面以及手背尺侧半、尺侧两个半手指背面的皮肤；桡神经分布于手背桡侧半和桡侧两个半手指近节背面的皮肤。,79,臂后皮N,前臂后皮N,臂外侧上皮N,
