1、局 部 解 剖 学Regional anatomy,沈若武 副教授,上肢的解剖,概 述：,上肢借肩、腋部与颈、胸和背部相连。 上肢可分为肩、臂、肘、前臂、腕和手六部分。 肩部分为腋区、三角肌区和肩胛区。 在局部解剖学中，为了实习操作方便，习惯上将上肢与躯干相连的部分归入上肢讲解。故将胸前区的部分内容作为腋窝前壁引入腋区讲解和操作，固有胸壁将在胸部讲解和操作；肩胛区的实际操作放在上肢的后面进行。 由此可依次分为以下几个小的局部：胸前区和腋区、三角肌区和肩胛区；臂前区和臂后区；肘窝和肘后区；前臂前区和、前臂后区；手掌和手背。,体表标志线,1.前正中线 2.胸骨线 3.胸骨旁线 4.锁骨中线 5.腋
2、前线 6.腋中线 7.腋后线,教学内容,胸前区作为腋窝前壁，可以划归为胸部或肩部（腋区）。了实习操作方便，我们将其引入腋区讲解和操作，固有胸壁将在胸部讲解和操作。,一、胸前区（腋窝前壁）,(一)、皮肤 (二)、浅筋膜胸部的浅筋膜与颈部、腹部和 上肢的浅筋膜相续，胸骨前面较薄， 其余部分较厚，浅筋膜内含有浅血管、 淋巴管、皮神经和乳腺。,胸阔内动脉的穿支距胸骨外侧缘1cm处穿出 肋间后动脉的前、外侧穿支与肋间神经伴行 胸肩峰动脉的分支 胸外侧动脉的分支,分布于乳房,2. 浅静脉：胸腹壁静脉、胸外侧静脉及胸阔内动脉、肋间后动脉穿支的伴行静脉,1.浅动脉：,女性第3、4、5、6、7穿支,3.皮神经：
3、锁骨上神经24支分布于胸前区上部的皮肤。肋间神经的皮支在腋前线附近发出外侧皮支、在胸骨外侧缘处发出前皮支呈阶段性分布。其中，第24肋间神经前皮支和第46肋间神经外侧 支分布于乳房。,第2肋间神经相当于胸骨角平面 第4肋间神经相当于乳头平面 第6肋间神经相当于剑突平面 第8肋间神经相当于肋弓平面,4.乳房：,（1）位置女性乳房位于胸肌筋膜前面并附着在上面，介于胸骨旁线和腋中线之间，平第26肋高度。乳房与之间的间隙为乳房后间隙retromammary space，内有疏松的结缔组织和淋巴管。,（2）乳房的形态结构,乳房由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成。 乳腺被结缔组织分割为1520个乳腺叶，每
4、个 乳腺叶有一输乳管，末端开口于乳头。乳腺叶 和输乳管以乳头为中心呈放射状排列。乳房 结缔组织中有许多纤维束，一端附着于皮肤， 另一端附着于胸肌筋膜，称为乳房悬韧带 suspensory ligment of breast或Cooper韧带， 乳腺癌时，淋巴回流受阻和癌组织增生使乳房悬韧带紧张，引起皮肤桔皮样改变。,（3）乳房的血管动脉来源：胸外侧动脉胸肩峰动脉、胸廓内动脉26穿支、肋间后动脉37穿支静脉回流：胸廓内静脉腋静脉,（4）乳房的淋巴引流 乳房外侧、中央部淋巴管 胸肌淋巴结乳房上部淋巴管乳房内侧部淋巴管深部淋巴管 胸肌间淋巴结,尖淋巴结 锁骨上淋巴结,胸骨旁淋巴结 对侧淋巴管,乳房内
5、下部淋巴管通过腹壁和膈下淋巴管与肝淋巴管相通。乳腺癌发生转移时，可侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结，如果淋巴回流受阻，肿瘤可转移至对侧乳房或肝。,（三）、深筋膜胸部分两层 1.浅层薄弱,覆盖于胸大肌和前锯肌表面。向上附着于锁骨，向下接腹外斜肌表面的筋膜，向内附着于胸骨，向后与胸背区的深筋膜相续。 2.深层位于胸大肌深面，向上附着于锁骨，向下包绕锁骨下肌和胸小肌，在胸小肌下缘与浅层汇合，并与腋筋膜相续。,位于喙突、锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜称锁胸筋膜clavipectoral fascia胸肩峰动脉的分支和胸外侧神经穿出该筋膜，分布于胸大小肌；头静脉和淋巴管穿该筋膜， 进入腋窝， 分别注入腋静脉和腋淋
6、巴结。,1.胸大肌 2.胸小肌 3.前锯肌 4.锁骨下肌 胸大肌和胸小肌之间的间隙 称胸肌间隙interpectoral space， 内含疏松的结缔组织和23个 胸肌间淋巴结，此淋巴结接受胸大肌、胸小肌和乳腺深部的 淋巴管，其输出淋巴管注入尖淋巴结。,（四）、胸廓外肌层,1.女性乳房的位置、构造、血管神经分布和淋巴回流。 2.锁胸筋膜及其穿行结构。 3. 胸前内侧神经和胸前外侧神经的来源及其支配的结构,实习要点,腋区的解剖,腋区位于肩关节下方、臂上段与胸前外侧壁上部之间的区域。 腋窝位于腋区深面呈四棱锥形的腔隙称，由一顶、一底和四壁组成。,腋窝的构成,前壁为胸大肌、胸小肌、锁胸筋膜、腋悬韧带
7、 内侧壁为前锯肌、上4位肋骨及肋间隙，,3.后壁背阔肌、大圆肌、肩胛下肌和肩胛骨；三边孔、四边孔 4.外侧壁肱二头肌短头、喙肱肌和肱骨结节间沟。,5.顶由锁骨中1/3段、第1肋外侧缘和肩胛骨上缘围成，通颈根部，有臂丛、锁骨下血管通过或移行。6.底由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成。腋筋膜呈蜂窝状结构，有纤维隔连于皮肤，其中央部有浅血管、神经穿过呈筛状，又称筛状筋膜。,一、腋窝的构成,1.顶：锁骨中1/3，第一肋外侧缘、肩胛骨上缘。有臂丛通过。 2.底：由皮肤、浅筋膜腋筋膜（筛状筋膜）构成,3.四壁： 1）前壁：由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、锁胸筋膜构成 2）后壁：由大圆肌、背阔肌肩胛下肌、肩胛骨构成 3
8、）内侧壁：前锯肌、上四位肋骨及肋间肌 4）外侧壁：喙肱肌，肱二头肌长、短头 肱骨结节间沟,二、腋窝的内容,（一）腋动脉 腋动脉以胸小肌为标志分为3段 1.第一段位于第一肋外缘与胸小肌上缘之间其前方：有皮肤、浅筋膜、胸大肌及其筋膜、 锁骨下肌、锁胸筋 膜及其穿行结构后方：臂丛内侧束、胸长神经、前锯肌、 第1肋间隙外侧：臂丛后束和外侧束内侧：尖淋巴结、腋静脉、胸上血管 第一段其血管分支：胸上动脉、胸肩峰动脉,2.第二段 位于胸小肌后方 其前方：有皮肤、浅筋膜、胸大肌及其筋膜、胸小肌及其筋膜后方：臂丛后束、肩胛下肌外侧：臂丛外侧束内侧：臂丛内侧束尖淋巴结、腋静脉第一段其血管分支：胸外侧动脉,3.第三
9、段 位于胸小肌下缘和大圆肌下缘之间 其前方：有皮肤、浅筋膜、胸大肌及其筋膜、 正中神经内侧根、旋肱前血管后方：桡神经、腋神经、旋肱后血管、背阔肌、大圆肌肌腱外侧：正中神经外侧根、正中神经、肱二头肌短头 、喙肱肌内侧：尺神经、腋静脉第一段其血管分支： 肩胛下动脉旋肱前动脉、旋肱后动脉,（二）腋静脉位于腋动脉内侧、臂内侧皮神经的外侧。腋动、静脉之间有：臂丛内侧束、胸内侧神经、前臂内侧皮神经和尺神经,（三）臂丛1.臂丛的构成 根C5C8，T1 干3条干 股6条股 束3条束 三个束先位于腋动脉第一段的后外侧，继而位于腋动脉第二段的内、外侧及后方，在腋动脉第三段周围分5大终支,2.臂丛的分支,外侧束：1
10、）肌皮神经2）胸外侧神经3）正中神经外侧根 内侧束：1）正中神经内侧根2）尺神经3）胸外内神经4）臂内侧皮神经 5）前臂内侧皮神经,后束：1）桡神经2）腋神经与肱骨后血管伴行，穿四边孔，分布与三角肌、小圆肌3）肩胛下神经分上下两支进入 肩胛下肌和大圆肌 4）胸背神经背阔肌,（四）腋淋巴结1）外侧淋巴结沿腋静脉远侧端排列，收纳上肢的浅深淋巴管 2）胸肌淋巴结 沿胸外侧血管排列，收纳胸前外侧壁、脐以上 腹壁、乳房外 侧部和中央部淋巴管 3）肩胛下淋巴结沿肩胛下血管和胸背神经排列，收纳肩胛区、胸后壁和背部的淋巴管. 4）中央淋巴结位于腋窝底的脂肪组织中 乳房上部的淋巴管,5）尖淋巴结沿腋静脉近侧端排
11、列，收纳中央淋巴结和其它各群淋巴结输出管,其输出管形成锁骨下干。,（五）腋鞘和腋窝蜂窝组 1.腋鞘是由椎前筋膜向外下延续，包 绕臂丛及腋血管而形成。 2.腋窝蜂窝组织填充在腋鞘内，并沿血管、神经至相邻各区。向上至颈根部，向下至臂前后区， 经三边孔四边空至肩胛下区和三角肌区，向前至胸肌间隙,三角肌区： 三角肌区是三角肌所在的区域。 1.皮肤较厚，浅筋膜致密，臂外侧上皮神经是腋神经的分支，分布于臂后上部的皮肤。 2.三角肌从前、后、外包绕肩关节。,3.小圆肌、大圆肌、肱二头肌短头和肱骨上段之间形成三边孔和四边孔。 （1）腋神经穿四边孔、绕肱骨外科颈，肌支支配三角肌、小圆肌。 （2）旋肱后动脉与腋神
12、经伴行，分支分布于三角肌和肩关节。 （3）旋肩胛动脉穿过三边孔。,肩胛区： 肩胛区是肩胛骨后面的区域。 1.皮肤较厚，浅筋膜致密。肩胛冈下部的深筋膜发达。 2.有背阔肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌。 3. 锁骨上神经为颈丛的分支，分布于肩胛区的皮肤。,4.肩胛上动脉和肩胛上神经：肩胛上动脉在肩胛骨上缘、越过肩胛横韧带上方，到冈上肌深面，绕肩胛颈至冈下窝，并与旋肩胛动脉吻合；肩胛上神经与同名动脉伴行，穿行于肩胛横韧带上方下方，支配冈上肌、冈下肌。 5.冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕肩关节的前、后和上方，并与肩关节囊愈着，形成肌腱袖（肩袖）。,肩胛动脉网 肩胛上动
13、脉 肩胛背动脉 旋肩胛动脉,臂前区 （一）浅层结构 1.皮肤 2.浅筋膜（1）臂内侧皮神经（2）臂外侧上、下皮神经（3）肋间臂神经（4）头静脉,（二）深层结构 1.深筋膜臂筋膜较薄，向上移行为三角肌筋膜、胸肌筋膜和腋筋膜，向下移行为肘前区筋膜。臂筋膜发出臂内、外侧肌间隔，伸入到臂肌前后群之间，附着于肱骨，与肱骨共同围成臂前、后骨筋膜鞘。臂前骨筋膜鞘内含有（1）肱血管、（2）正中神经、（3）肌皮神经、（4）尺神经（5）挠神经的一段、（6）臂前群肌。,2. 臂前群肌,（1）肱二头肌： 短头位于喙肱肌的外侧，起于喙突；其外侧为肱二头肌长头，自结节间沟内下降。其末端经肘窝至于桡骨粗隆。起腱纤维与深筋膜
14、共同形成肱二头肌腱膜。 （2）肱肌： 位于肱二头肌深面，起于肱骨下半的前面，止于尺骨粗隆 （3）喙肱肌： 起于喙突，止于肱骨中份。肌皮神经穿行其肌腹。,3. 臂前面的血管和神经,（1）肱动脉在大圆肌下缘续腋动脉，约在挠骨颈平面分为挠动脉和尺动脉。其重要分支为： 肱深动脉：在大圆肌腱下缘稍下方、肱动脉后内侧发出伴随挠神经进入挠神经沟。 尺侧上副动脉：臂中份稍上方、肱肌止点处起始，伴尺神经下行。 尺侧下副动脉：肱骨内上髁上方约5cm处起始，至肘关节附近分前、后两支。 （2）肱静脉有两条。贵要静脉在臂中点稍下方穿臂筋膜注入内侧的一条肱静脉，或伴肱静脉上行，在大圆肌下缘合成腋静脉。,（3）正中神经：以
15、内外侧根起于臂丛内外侧束，在胸小肌下缘、腋动脉前外侧合成一干，先位于肱动脉前外侧，在肱二头肌内侧沟下行，在臂中份斜行越过动脉至其内侧下行至肘窝。 （4）尺神经：发自于臂丛内侧束。在肱动脉和肱静脉之间下行。至臂中部穿内侧肌间隔、向后下至肱骨内上髁后方进入尺神经沟。 （5）挠神经：发自于臂丛后束。先位于肱动脉后方，继而与肱深动脉伴行，进入挠神经沟。 （6）肌皮神经：来自于外侧束。穿过喙肱肌后，行于肱二头肌和肱肌之间，分支支配此3块肌肉。在肱二头肌腱外侧缘浅出，该称为前臂外侧皮神经,臂后区 （一）浅层结构 1.皮肤较厚 2.浅筋膜致密（1）臂外侧上皮神经腋神经分支（2）臂后皮神经桡神经分支（3）臂外
16、侧下皮神经桡神经分支（4）前臂后皮神经桡神经分支,（二）深层结构 1.深筋膜与骨筋膜鞘 臂后区深筋膜发达，厚而坚韧，与臂内、外侧肌间隔和肱骨共同构成臂后骨筋膜鞘，容纳肱三头肌、肱深血管、桡神经和尺神经的一段。 2.肱三头肌和肱骨桡神经沟构成肱骨肌管（桡神经管）,3.血管神经束 （1）.桡血管神经束由桡神经和肱深血管构成。肱深动脉在肱骨肌管内分桡侧副动脉和中副动脉两支， 在臂中、下1/3交界处，桡神经与桡侧副动脉一起穿过臂外侧肌间隔，达肘窝外侧。中段骨折，容易损伤桡神经，呈现垂腕。,（2）尺神经与尺侧上副动脉伴行，在臂中份以下，沿臂内侧肌间隔后方下行至尺神经沟。,肘前区,（一）浅层结构 1.皮肤
17、、浅筋膜 2.浅静脉：头静脉、贵要静脉、肘正中静脉 3.浅神经：前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经 4.肘浅淋巴结（滑车上淋巴结）,（二）深层结构 1.深筋膜：上连臂筋膜、下接前臂筋膜。前臂筋膜在肘窝内向外上方止于肱二头肌腱内侧，称为肱二头肌腱膜 2.肘窝 （1）境界：上界：肱骨内、外上髁的连线下外侧界：肱挠肌、下内侧界：旋前圆肌 层次：皮肤、浅筋膜、深筋膜和肱二头肌腱膜 底：肱肌、旋后肌和肘关节囊,（2）内容 肱二头肌腱位于挠侧， 其尺侧为肱动脉和两条肱静脉、 尺血管、正中神经。 肘深淋巴结位于肱动脉分叉处。,肘后区,肘后区皮肤松弛，浅筋膜较薄。 1.肘后三角：肘关节在屈曲为直角时，肱骨内、外上
18、髁和尺骨鹰嘴尖端呈等腰三角形；当肘关节伸直时，三点在一条直线上。 2.肘外侧三角：肘关节在屈曲为直角时，肱骨外上髁、桡骨头和尺骨鹰嘴尖端形成的尖向前的三角形。其中央点是肘关节穿刺的部位。,前臂前区,（一）浅层结构 1.皮肤、浅筋膜 2.浅静脉：头静脉、贵要静脉、前臂正中静脉副头静脉及其属支 3.浅神经：前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经,（二）深层结构 1.前臂筋膜：薄而坚韧，远侧在腕前区增厚形成韧带。发出前臂内外侧肌间隔，附着于尺骨和挠骨，共同构成前臂骨筋膜鞘。,2.前臂肌前群 第一层：肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌 第二层：指浅屈肌 第三层：指深屈肌、坶长屈肌。 第四层：旋前
19、圆肌。,3.血管神经束（1）桡血管神经束由桡血管神经束和桡神经浅支组成。,桡动脉、桡静脉和桡神经浅支共同组成桡血管神经束。 神经位于动脉外侧。 桡神经浅支在臂中、下1/3交界处、经肱桡肌腱深面向后行至手背。 桡动脉向下绕桡骨茎突、经坶长展肌腱和坶短伸肌腱的深面到达手背。,（2）尺血管神经束,尺动脉、尺静脉和尺神经在前臂下2/3组成尺侧血管神经束。 尺动脉在肘窝内下行，经旋前圆肌和指浅屈肌深面至尺侧腕屈肌深面，向下经尺侧腕屈肌腱和豌豆骨的外侧进入手掌。 尺神经经过尺神经沟后穿尺侧腕屈肌的起始部行至其深面，在前臂上1/3它与尺动脉相距较远，在前臂下2/3，相距较近，伴行于尺动脉内侧。,（3）正中血
20、管神经束,由正中神经本干和正中动脉组成。 正中神经自肘窝向下，穿旋前圆肌、经指浅屈肌深面走行、 与一细小的正中动脉伴行。,（4）骨间前血管神经,由骨间前动、静脉和骨间前神经组成。 前臂前群深层肌和前臂骨间膜之间，由正中神经发出细小的骨间前神经。 由骨间总动脉发出的骨间前动及其伴行静脉。,前臂后面,（一）浅层结构 1.皮肤稍厚。浅筋膜内浅静脉不发达。 2.浅静脉：头静脉、贵要静脉及其属支 3.浅神经：前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经、前臂后皮神经,（二）深层结构 1.深筋膜：厚而坚韧，远侧在腕背侧增厚形成韧带。与前臂内外侧肌间隔及于尺骨和挠骨共同构成前臂后骨筋膜鞘。,2.前臂肌后群（自桡侧向尺侧） （1）浅层肌：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。 （2）深层肌：旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。,3.骨间后血管神经束 由骨间后血管和神经组成。 位于前臂肌后群深浅两层肌之间。,（1）桡神经深支和骨间后神经：桡神经穿过臂外侧肌间隔后，发出肌支支配肱肌和肱桡肌。在肘窝外侧，肱骨外上髁前方，桡神经分为浅、深两支。桡神经深支先发出肌支至桡侧腕长、短伸肌，然后穿旋后肌，在桡骨头下57cm处穿出该肌，改名为骨间后神经，行于前臂肌后群浅、深两层之间。 （2）骨间后动脉： 是骨间总动脉的分支，与同名静脉伴行，穿前臂骨间膜上方，进入前臂后区。,Back,
