1、抗菌药物的管理与监测,三师医院 宋爱丽,1,提 纲,一、抗菌药物的临床药学 二、医院抗菌药物的管理 三、医院抗菌药物的监测与评价,2,第一部分 抗菌药物的临床药学,3,一、抗菌药物的滥用及耐药问题,中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药物是国内耗量最大的药物： 抗菌药占门诊处方量的24%以上 ，比例最大。 住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14 。,4,住院患者的大处方79含有抗菌药,什么原因?,5,滥用误区,抗菌药消炎退热药 抗菌药预防所有感染 新、贵品种的疗效优于老、廉品种 一种抗菌药物即可达到药效的却用23种
2、口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射,6,耐药性,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。,7,抗菌药物合理应用的必然性,“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年； 感染性疾病面临新局面： 新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；细菌耐药；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加,目前需要的是: 优化抗生素治疗,8,优化抗生素治疗策略目标,清除致病菌，恢复机体应 有的功能，是抗菌治疗的首要目的 防止和减少不良反应的发生 减少和预防耐药 节约医疗费用,9,抗菌药物治疗性应用的基本原则,强调抗菌药物的应用指征 尽早查明感染病原，根据病原种类及
3、药物敏感试验结果选用抗菌药物 按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 强调综合治疗，提高机体抵抗力 强调个体化给药,-优化抗生素治疗策略,10,(一)强调抗菌药物的应用指征,次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染,下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述 病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！,主要指征：细菌性感染,11,(二)尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌
4、药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,12,(三)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,药效学：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力 药动学：在感染部位药物浓度足够高,“理想”品种,13,根据药动学特点选择抗菌药 根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌注时各种因素对其吸收的影响。,14,根据药物的分布特点选药不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎 青霉素G、SD、第三代头孢骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红
5、、SMZ、TMP、四胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）,15,根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。,16,根据药效学特点选择抗菌药 - PD,抗菌活性 主要参数： 最低抑菌浓度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations) 最低杀菌浓度（MBCs;Minimal Bactericidal Concen
6、trations), 优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性,17,PAE (抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。 PAE成为设计给药方案新的参考依据之一,MIC、MBC的缺点（缺憾）：不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有抗生素接触后产生的持续抑制作用,18,(四)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括 抗菌药物的选用剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合用药,19,给 药 剂 量,按各种抗菌药
7、物的治疗剂量范围给药 较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等） 较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。,20,给 药 途 径,轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。,21,给 药 次 数,青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短
8、者，应一日多次给药。 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,22,疗 程,抗菌药物疗程因感染不同而异 一般感染宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,23,联 合 应 用,联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率， 所以联合用药必须有明确的指征。,24,(1)联合用药的指征 病因不
9、明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。 单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。 长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素异烟肼。,25,抗菌药物不易渗入感染病灶部位时如：青霉素 SD 治疗流行性脑脊髓膜炎青霉素 克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。 单一抗菌药不能有效控制的感染如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。,26,为了防止二重感染在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。 为了减少不良反应如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。,27
10、,(2)联合用药的注意事项, 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合 联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,28,联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,抗菌药物大致分为4大类：I 类：繁殖期或速效杀菌剂，如-内酰胺类。 类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类 类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等 类：慢效抑菌剂，如磺胺类。,29,协同作用（青庆）类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌 细胞内作用于靶位。 拮抗作用（青红或青+氯）类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状
11、态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。,30,相加作用（青磺胺） 相加或增强作用（庆红） 毒性增加（庆磺胺） 相加作用（氯SD） 注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）,31,耐药性,抗菌作用,致病作用,机体,抗菌药,病原体,宿主、抗菌药与病原体间的相互作用,抗病能力,体内过程,防治作用与不良反应,(五)强调综合治疗 提高机体抵抗力,综合治疗措施 注意饮食和休息； 维持水、电解质和酸、碱平衡； 改善微循环，补充血容量； 治疗原发病和局部病变
12、等。,32,(六)强调个体化给药,特殊生理状态 老年人、新生儿、儿童、孕妇 特殊病理状态 肝功能不全、肾功能不全,33,老人的病理生理特点,肾功能减退，半衰期延长，血浓度高 肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌 水量减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少，游离药物多,34,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 剂量低、分次(成人的3/4) 注意全身状态，心功能、水盐平衡,35,小儿的病理生理特点,肝药酶系统不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,36,小儿抗菌治疗
13、,剂量宜低，按体表面积或体重折算 避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注,37,孕妇的病理生理,血容积大，肾血流量大，分布容积大 对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿,38,妊娠期抗菌药物的选用,、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,磺胺药、氯霉素,四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷,氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素,青霉素类、头胞菌素类、其他内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）,最好不用任何药物！,妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊 谨慎应用妊娠全程可应用,3
14、9,慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、 利福平、四环素等应慎用。,肝功能不良时应用抗菌药的原则,避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环及肝有损害的药物。,如：氯霉素肝损伤药物浓度升高选血系统毒性新生儿及早产儿禁用。,40,肾功能减退时应用抗菌药的原则,尽量避免使用肾毒性药物 尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种 应按肾功能减退程度减量 轻度肾功能损伤 2/31/2 中度 1/21/5 重度 1/51/10,41,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量： 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌
15、拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者： 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等；基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者：四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用 *除多西环素外,42,二、抗菌药物方案的选择,选择药物种类和给药
16、方案时，必须兼顾药效学和药动学(PK/PD)两种参数。因为药效学和药动学两种参数相结合是判断抗菌药物体内疗效的最重要指标。,43,抗菌药物疗效的评价,1.临床疗效：即临床治愈率和有效率。 2.病原菌清除：病原菌从病灶和血液中清除。与抗菌药物最低抑菌浓度(MIC)和给药方案有关。 目前认为病原菌的清除率更为重要 感染部位的病原菌不能清除，有可能造成感染的迁延、复发和耐药菌株的产生。,44,药代动力学参数 ,生物利用度(F) 峰浓度(Cmax，Cpeak) 达峰时间(Tmax 或Tpeak) 表观分布容积(Vd) 半衰期(T12) 清除率(CL) 消除速率常数(Ke) 血药浓度时间曲线下面积(AU
17、C),45,抗菌药药效动力学参数,抗生素后效应(postantibiotic effect ，PAE) 是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药的情况下，数量增加十倍(1log10单位)所需的时间(与对照组的差)。PAE的大小反映抗生素作用后细菌再生长延迟相的长短，亦反映抗菌药作用于细菌后的持续抑制作用，故而又称持续效应(Persistent effects) 对于G球菌，所有抗生素都有PAE； 对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有延长的PAE 短PAE或无PAE见于-内酰胺类对G-菌，例外的是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的PAE延长。,46,PK/PD 指导合理用药和防止耐药的新理论,A
18、 U,C,药动学,药效学,47,抗菌药物药效学和药动学的结合点,为了设计合理的给药方案，必须利用药效学与药动学相结合的参数。 1、MIC是体外药效学的量化参数，是体外抗菌作用的定量指标，将MIC与药动学参数（体内）Cmax结合起来，则Cmax/MIC，进一步表达了对于浓度依赖性抗菌药所要求的峰浓度与最小抑菌浓度的量化关系，动物模型与临床研究都证明浓度依赖性抗菌药其Cmax/MIC必须大于810倍，才能获得更好的疗效。,48,2、MIC与给药间隔相结合，则TMIC进一步表达了对时间依赖性抗菌药所要求的高于MIC的时间与MIC的量化关系。动物模型与临床研究都证明，时间依赖性抗菌药物其TMIC必须大
19、于40（给药间隔），才能获得更好的疗效。,49,3、T1/2是体内药物浓度下降半量的时间，是量时关系相结合的参数，是血药浓度与时间的量时关系，这种量时关系对时间依赖性抗菌药的给药方案的设定，具有更重要的临床意义。 抗菌药药效学/药动学相结合的参数必须从两个方面去意识：,50,抗菌药物PK/PD研究的作用,给药方案的制定与优化 指导经验用药 新抗生素或新剂型研究 体内抗生素后效应 研究蛋白结合率对药效的影响 体内细菌耐药性研究 建立抗生素药敏实验临界浓度抗生素PK/PD研究的应用,51,抗菌药物的药效学分类(一),52,抗菌药物的药效学分类(二),53,抗菌药物的药效学分类(三),54,依据PK
20、/PD抗菌药物分类,浓度依赖性,对致病菌的杀菌浓度 取决于峰浓度,氨基糖苷类、喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 Daptomycin、甲硝唑,主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,时间依赖性,抗菌作用与同 细菌接触时间密切相关,多数-内酰胺类 林可霉素 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,主要参数 TMIC和t1/2,与时间有关，但抗菌活性 持续时间较长,时间依赖且 PAE或t1/2较长,链阳霉素、四环素、 碳青霉烯、糖肽类、 大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数 TMIC、PAE、t1/2,55,常用药代/药效动力学参数及其单位参数 中文名 TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时
21、间 Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比（AUIC）,56,浓度依赖性抗菌作用,抗生素的抗菌作用随浓度的增加而增加 临床用药目的：取得抗菌药物Cmax/MIC10；AUC/MIC125 药物：氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链霉素、万古霉素,57,2.量效规律： 氨基糖苷给药方案选择一日一次疗法有利于Cmax/MIC812，疗效高，防止耐药突变株的产生。其机理为：首次暴露效应PAE,58,3.氨基糖苷一日多次给药（如812小时给药一次）是在首次暴露效应之后恰好在“ 适应性耐药期 ”给药，不产生杀菌作用，反而强化适应性耐药。适应
22、性耐药2h开始616小时耐药性最高，24小时药效部分恢复。,59,以氨基糖苷为代表的浓度依赖性抗菌药，Cmax/MIC是代表体内药效的重要指标。因为氨基糖苷具有首次接触效应（First Exposure Efect, FEE,或首次暴露效应）和后效应（PAE），对临床药效的关键因素是提供药物浓度与MIC的比值。因此，把一天分次的给药方案逐渐转向一天一次疗法。,60,以MIC为尺度去切割峰浓度，以求得峰浓度与MIC的比值，其比值最好大于812倍，即峰浓度最好是MIC的812倍。,61,氨基糖苷的给药方案,4.一天一次给药耳、肾毒性多次给药,PK,PD,ADR,Cmax/ MIC,一次给药消除加快
23、 dC/dt=kC,饱和性积累，多次给药体内积累多,（1）PD是浓度依赖性 （2）ADR是时间依赖性,62,传统 (一天3次),Nicolau DP et al. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:650655,氨基糖苷类一天一次与传统的一天3次给药方案比较,浓度 (mg/L),0,8,14,4,6,10,12,Time (hours),0,12,24,20,4,8,16,2,63,浓度依赖性抗菌药物氟喹诺酮类,以喹诺酮类为代表的浓度依赖性抗菌药，亦可用Cmax/MIC作体内抗菌作用的指标，但更适合用于用AUC/MIC作为体内抗菌疗效的指标，抗革兰阴性菌
24、一般要求AUC/MIC125250，其体内药效高且耐药率低。,64,时间依赖性抗菌药,抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗菌药物浓度维持在细菌MIC之上有关。 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上的时间，一般为40%给药间隔以上。 药物：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、克林霉素、恶唑烷酮。,65,时间依赖性抗菌药 1、内酰胺类,效,时,量,T 1/2长有利，内酰胺一般半衰期较短，小于等于2小时。（头孢曲松8小时）,45MBC杀菌率饱和,T MIC=0.5,66,.药效学取决于PD和PK相结合的时间指标 TMIC40% .时效规律 内酰胺一日多次给药方案有利于TMIC40% ，疗
25、效高，如头孢他啶一日两次给药的ED50为持续静脉滴注的65倍. TMIC中包含着T1/2和MIC两个重要参数。,67,68,内酰胺类抗生素给药的给药方案选择原则是：由于其属于时间依赖性抗菌药，应尽可能缩短给药间隔，增加给药次数，把一天的药量少量多次给，但由于内酰胺类在输液中不稳定，需分多次给药，临时配制。,69,静脉给予内酰胺类的给药方案的变化过程是一开始持续静滴，由于在输液中化学不稳定性，逐渐转向间歇静滴，现更倾向于在不断更换新配制的输液的基础上进行持续静滴，特别是对半衰期短或MIC90大的内酰胺类。因为内酰胺类抗生素毒性极低，需要时亦可适当增加剂量，进行间歇静滴。,70,常用抗菌药的半衰期
26、,71,时间依赖性抗菌药分为两类,1、内酰胺类抗菌药，包括青霉素类、头孢菌素类以及氨曲南，它们无广谱或较长的PAE，在选择给药方案时，主要依据t1/2和MIC，这两个参数都包含在TMIC之中。半衰期较长的如头孢曲松可以一天一次，最多每日2次。,72,半衰期长、时间依赖性药物的给药方案,长半衰期指t 24h(1天）的药物，它们一般以固定的剂量一天一次给药，达到稳态之后，根据药物在体内药量的变化规律可以下表来表达。（当24h）。,73,500mg 连服5天方案 （首日500以后每天250mg共5天）,阿奇霉素t1/272h，t1/524h 1第一天用药后即刻 X500mg 2第二天用药前即刻 X3
27、97mg第二天用药后即刻 X647mg 3第三天用药前即刻 X513mg第三天用药后即刻 X763mg,74,给药时机的选择-预防手术感染指南,给药方法及时间 1、必须在术前1小时给予抗菌药（第一次给药） 2、如果手术持续到给药后的2个半衰期，则必须再次给药，有效预防用药时间，是致病菌侵入伤口4h内。（一般讲手术超过小时需要增加一剂） 3、疗程：用药持续时间不超过24小时。,75,给药方式的选择,给药方式的选择即给药速度的选择，有很多药物高浓度或高速度静脉滴注可引起严重的不良反应，所以要对浓度和速度进行限制。这种限制可称作“安全滴注给药的时间窗” 。,76,正确使用抗菌药物,控制感染 提高治愈
28、率 降低、防止细菌耐药的发生,77,提倡方式: 早期强力积极的治疗,从一开始就是正确的 (强力积极的治疗) 降低不恰当治疗所致的死亡率 当微生物学敏感资料出来的时候，我们应该很快实行“降、撤、提”策略 减少长时间和不必要的应用 ,降低耐药性的发生 避免失败的治疗所节省的费用要远远大于使用所花的费用,78,三、抗菌药物的不良反应,1.神经、精神系统 中枢神经系统青霉素青霉素脑病异烟肼惊厥、癫痫甲硝唑共济失调、癫痫、脑病鞘内注射青霉素、氨基糖苷类、两性霉素B可引起脑膜刺激征、惊厥、截瘫和死亡,79,抗菌药物的不良反应,听神经损害氨基糖苷类与剂量疗程有关，其它诱发因素：与其它耳毒性药物合用(万古霉素
29、、利尿剂)、失水、缺氧、肾功能减退、老年人、婴幼儿 神经肌接头阻滞作用氨基糖苷类、四环素和林可霉素,80,抗菌药物的不良反应,周围神经炎链霉素、庆大霉素、氯霉素、甲硝唑、乙胺丁醇、异烟肼 神经症状喹诺酮在老年人可引起烦燥、多动、幻听,81,抗菌药物的不良反应,2.肾脏 氨基糖苷类：肾毒性的影响强度依次为庆大妥布奈替米星 两性霉素B 肾小管损害 一代头孢菌素 磺胺类 梗阻性肾病 间质性肾炎 利福平 间质性肾炎 万古霉素 损伤近曲小管,82,抗菌药物的不良反应,3.肝脏 药物：四环素、红霉素酯化物、磺胺类、抗结核药、喹诺酮类、两性霉素B、林可霉素、氯霉素、青霉素、头孢菌素 表现：一过性转氨酶升高和
30、胆汁瘀滞性肝炎,83,抗菌药物的不良反应,4.血液系统 血细胞毒性氯霉素再障、溶血性贫血磺胺、呋喃类、喹诺酮、两性霉素B 溶血性贫血磺胺、抗结核药、红霉素影响红细胞生成造成贫血 凝血功能障碍-内酰胺类抗菌药物抑制肠道内产生的菌群，导致凝血功能障碍，如青霉素、替卡西林、氨苄西林、头孢哌酮、头孢美唑,84,抗菌药物的不良反应,5.变态反应 过敏性休克(型变态反应) -青霉素类最常见，氨基糖苷类、头孢菌素类和磺胺也有发生 皮疹氨苄西林、青霉素等多见 药物热潜伏期7-12天，短则1天，长达数周，内酰胺类多见 血清病样反应 血管神经性血肿,85,抗菌药物的不良反应,6.二重感染 发生时间：多在用药后2-
31、3周发生 发生率为2-3% 发生部位：呼吸道、消化道、泌尿道，严重可致败血症 致病菌：葡萄球菌、肠杆菌科、假单胞菌和真菌，多为耐药菌,86,抗菌药物的不良反应,口腔念珠菌感染 念珠菌肠炎 抗生素相关性肠炎 急性假膜性肠炎,87,第二部分 医院抗菌药物的管理,1.国内外抗菌药物使用和管理现状 2.抗菌药物临床应用指导原则 3.目前抗菌药物合理用药中存在的问题 4.抗菌药物临床应用指导原则实施现状,88,疾病带来的社会负担和感染的传播；完善获取合格抗菌药物的途径；改善抗菌药物的使用；加强卫生系统及其监控能力；加强规章制度和立法；鼓励开发合适的新药和疫苗。,WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略,8
32、9,医 师 农业 药剂师 公共卫生兽医 制药产业医院 专业社团决策者消费者,干预对象,WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略,90,医生和药剂师1、了解控制耐药菌的重要性；2、加强对常见感染的正确诊断和处理的培训； 3、教育医务人员注意影响他们处方习惯的因素；4、教育病人合理使用抗菌药物；5、教育医生注意疾病预防、免疫接种、感染控制。,WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略,91,6、通过监督和支持临床实践，改善抗菌药物的使用； 7、监督处方和发药行为，利用同年龄组组内或组间的比较，提供反馈信息，规定合理的抗菌药物处方； 8、鼓励制订各种指南和治疗规范，促进合理使用抗菌药物； 9、授权处方管理
33、者控制抗菌药物使用，规定可供选用的抗菌药物的合适范围； 10、将医生和药剂师的执业注册要求与培训和继续教育挂钩。,WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略,92,医院 抗菌药物在医院中的应用率最高。因此，在遏制抗菌药物耐药这个问题上，医院这一环节显得特别重要。必须采取综合措施来改善抗菌药物在医院中的应用，以减少医院感染的发生及其播散。,WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略,93,1.建立感染控制程序，有效的控制医院内抗菌药物耐药性；2.制定并定期更新有关抗菌药物治疗和预防的指南及医院抗菌药物处方集；3.成立有权威的治疗委员会，负责监督抗菌药物的使用；4.监测抗菌药物的使用，包括用量与给药途径。
34、,WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略,94,5.建立相匹配的微生物学实验室服务如病原微生物的鉴定，主要病原药敏试验，并及时报告相关结果； 6.做出常见病原菌的耐药性方式和感染特征的临床和流行病学监测报告，并及时将其反馈给医生和感染控制部门。,WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略,95,选用起点高！,全部药品销售额排名,96,品种多 商品名多 使用花费多 滥用抗菌药物 抗生素使用不合理、不规范,国内抗菌药物使用存在的问题,97,患者：产生耐药、延长疗程、增加费用、二重感染、死亡 等 医师：产生医疗纠纷、丧失职业道德、丧失患者 等 医院：危及长远社会效益和经济效益、丧失医疗市场 等 社会：浪
35、费有限医药资源、丧失抗生素、危害社区人群健康、产生恶性循环等,98,国内对抗菌药物使用的管理,为贯彻落实指导原则，加强医疗机构抗菌药物临床应用的指导和管理，卫生部决定建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网。 2004年12月启动卫生部全国抗菌药物临床应用监测网试点工作，35家医院参加了试点，并于6月初完成全部数据统计及分析评价工作 新疆维吾尔自治区医院管理评价标准 药事部分抗菌药物合理应用 兵团医院管理评价标准药事部分抗菌药物合理应用,99,指导原则的主要内容,前言 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应证注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗
36、,100,抗菌药物临床应用基本原则,(一)抗菌药物治疗应用的基本原则 (二)抗菌药物预防性应用的基本原则 (三)抗菌药物联合用药的基本原则 (四)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,101,抗菌药物临床应用基本原则,1. 治疗性应用 1）诊断为细菌感染者，方有指征应用 2）查明病原体，根据类别及药敏选用 3）按抗菌药抗菌特点及体内特点选用 4）综合病情、病原菌、抗菌药特点制定方案。 2 .预防性应用 1）内科、儿科预防用药 2）外科手术预防用药,102,抗菌药物临床应用基本原则,3. 联合用药 1）单一药物可有效治疗的感染，不使用联合用药。抗菌药物的联合应用要有明确指征 2）联合
37、用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 3）联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。 4 .特殊病理、生理状况下的应用 肾功能衰退 肝功能衰退 老年人 新生儿 妊娠期 哺乳期,103,抗菌药物临床应用的管理,（一）抗菌药物实行分级管理 将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 1.分级原则 2.分级管理办法 （二）病原微生物检测 （三）管理与督查,104,分类管理,与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物。例如第三代头孢菌素等，应控
38、制使用。,非 限 制 使 用 类,限 制 使 用 类,特 殊 使 用 类,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物，新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,药品分类,105,使用权限分类,主治医师 副主任医师 主任医师,非 限 制 使 用 类,限 制 使 用 类,特 殊 使 用 类,住院医师 主治医师 副主任医师 主任医师,副主任医师 主任医师,106,规定了各类抗菌药物的适应症和注意事项,包括青霉素类、头孢菌素
39、类、碳青霉烯类、喹诺酮类、抗真菌药等，共19类目前临床应用最广、最多的抗菌药物的应用适应症及注意事项,107,各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,急性细菌性上下呼吸道感染 急性感染性腹泻 败血症 社区获得性、医院获得性肺炎等40种感染的症状、治疗原则、病原治疗的详细内容。,108,医院抗菌药物的管理措施和建议,1医院领导层面重视： 建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度 制定“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”） 把抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。,109,医院抗菌药物的管理措施和建议,2发挥医院药事管理专业委员会的作用 合理用药培训与教育
40、 医院抗菌药物分级目录的确定和更换 督导落实 参与制定临床诊疗规范和用药方案,110,医院抗菌药物的管理措施和建议,3.临床科室和医生 学习、培训、落实 4.相关部门配合：药剂、感染、检验、信息、财会等 5.坚持常规细菌微生物检测和药敏报告 6.开展临床药学，为临床服务，加强合理用药管理，定期对医院抗菌药物使用的总体情况和医生用药行为进行分析、督查和公示,111,指导原则在我院实施的现状,1.医院药事管理委员会适时出台了指导原则的实施细则，建立了考核长效机制，多机构联合协助，日常考核监测由药剂科完成，检查科提供医院细菌培养情况，质量管理控制办公室负责考核结果汇总和审查，经营管理办公室负责相应处
41、罚。 不断总结考核情况，适时调整处罚办法，针对不规范用药采取相应措施。,112,指导原则在我院实施的现状,2.组织和委派多人外出参加各种专题讲座和培训，以培养师资人员，并达到获取国内最新的资讯和发展趋势，同时进行对比，为制定合理的制度、措施奠定良好的基础。,113,指导原则在我院实施的现状,3.通过各种渠道宣传抗菌药物合理应用的有关知识，指导原则做到人手一份，医院实施细则通过院发文件和药讯发到各科室；医务部、科教部、感染办等组织开展专题讲座、继续教育等多种形式的培训，以提高医务人员的认识。,114,第三部分 抗菌药物合理用药的监测和评价,监测评价的方法和指标 根据抗菌药物临床应用指导原则和本单
42、位的抗菌药物临床应用指导原则实施细则 借鉴全国抗菌药物临床应用监测网的调查方法和指标,115,卫生部抗菌药物临床应用监测网 调查方法和指标,1、 抗菌药品在医院的消耗金额调查 一、xxxx年xxxx月医疗收入总额 二、xxxx年xxxx月药品收入总额 三、药品占医院总收入比例 四、药品进销差价收入 五、西药xx月使用金额（零售价）门诊药房、住院药房 六、抗菌药xx月使用金额（零售价）门诊药房、住院药房 七、抗菌药物占药品总收入比例,116,3.抗菌药品在医院临床的使用和合理性评价,表31 非手术病人抗菌药物使用情况调查表 表32 手术住院病人抗菌药物使用情况调查表,117,表31 非手术病人抗
43、菌药物使用情况调查表,表32 手术住院病人抗菌药物使用情况调查表,118,合理性评价,119,围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准,120,数据分析比较,卫生部全国细菌耐药与抗菌药物临床应用监测网 2005年6月数据,121,目前医院抗菌药物管理和使用中存在的主要问题,医院重视不够 医师、药师对原则知晓率不高 缺乏有效的监管措施 缺乏病原微生物培养的细菌药物敏感试验报告依据,122,目前医院抗菌药物管理和使用中存在的主要问题,医师越权使用抗菌药物 使用抗菌药物用药目的和用药指征不明确，如无指征的给患者预防使用抗菌药物;仅做造影检查的病人连用高档抗生素达5-7天。 病历、医嘱中抗菌药物临床
44、使用的书写不规范：在查房记录、病历、医嘱中没有使用抗菌药物的详细记录，包括用药目的、用药名称、用药开始时间、结束时间、更换抗菌药物的理由，联合用药的原因等，有些有记录但记录过于简单;联合用药在病历中无用药分析；,123,用药不连贯，抗菌药物更换频繁，种类繁多，三联到四联用药（头孢+喹诺酮类+克林霉素），并且有重复用药现象 用法用量不正确,如头孢唑林一日一次,阿奇霉素静点静点一日两次,目前医院抗菌药物管理和使用中普遍存在的主要问题,124,目前医院抗菌药物管理和使用中普遍存在的主要问题,预防用药时间过早，档次过高，大多在术前3-5天开始使用，未能按手术分类区别对待。 手术带药的用药时间不明确（手
45、术记录中没有用药记录，无法确定手术带药是术前、术中还是术后立即使用），并且长时间手术（指大于2小时的手术）的术中补充用药记录不明确。,125,我院抗菌药物临床应用干预情况,1.考核干预的依据 医院抗菌药物临床合理应用实施细则抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国药典临床用药须知、新编药物学第15版、药品说明书等。,126,我院抗菌药物临床应用干预情况,2.建立完善的考核体系领导支持，各职能机构充分发挥各自优势，相互支持、相互协作，保障考核工作有序进行。,127,我院抗菌药物临床应用干预,3.考核方法 经与院质控办、经管办协商，我们对抗菌药物临床应用分项目、分阶段进行，每个项目赋于相应的分值，根
46、据医师使用药物情况进行扣分。 前期主要考察三个项目：使用药物是否有适应症；药物选择是否合理；联合用药依据是否充分。 控制半年后，我们现又将药物选择是否最经济、用药时间、药物用法用量、是否出现药物不良反应及院内感染等纳入考核项目。,128,我院抗菌药物临床应用干预,4.考核流程临床药师浏览医院住院患者的电子病历，发现使用抗菌药物的患者纳入考核范围。根据医师使用抗菌药物的情况，归为手术和非手术二类，然后判断其使用合理性(参考卫生部监测网提供的评判标准)。若判断不合理时，记录并打电话通知医师本人，双方进行沟通，达到共识；如要求医师及时修改的，需当日或隔日修改医嘱。但医师没有按规定进行修改的，即根据考
47、核办法，扣除相应的分数，每月上报院质控办。,129,我院抗菌药物临床应用干预,5.药剂科临床药学室每季度公布一次医院抗菌药物使用情况，结合细菌培养结果，提出相应问题，为临床医师合理使用抗菌药物提供参考数据。,130,我院抗菌药物临床应用干预,6.根据临床抗菌药物使用情况，不断细化考核评分标准，加强考核力度，努力提高抗菌药物临床应用合理化。,131,抗菌药物使用强度基本概念,DDD ：限定日剂量。DDD作为用药频度分析单位，不受治疗分类、剂型和不同人群的限制 药品的总剂量：是指对同一品种、不同规格、不同厂家药品分别计算其总剂量（g），最后求和得到该品种消耗的总剂量（g）。 DDDs：用药频度。D
48、DDs=该药年(月）销售总量（g）该药的DDD值。DDDs可反映不同年（月）度的用药动态和用药结构，DDDs越大，说明该药的使用频率越高。,132,抗菌药物使用强度具体计算方法,用药频度(DDDs)=年（月）消耗药品量/DDD，抗菌药物使用强度以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数(即DDD/100人天)表示，其值=(DDDs/用药总人天数)x100，可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度。,133,抗菌药物使用强度具体计算方法,抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）*100/（同期收治患者人天数 DDD：成人限定日剂量。如;头孢他定4.0g,134,抗菌药物使用强度具体计算方法,抗菌药物使用强度：如计算某医院抗菌药物使用强度，它的抗菌药物消耗量（累计DDD数）即为该医院住院患者消耗的所有抗菌药物DDDs相加；计算某科室抗菌药物使用强度，它的抗菌药物消耗量（累计DDD数）为该科室消耗的所有抗菌药物DDDs相加。,
