1、第八章 头 痛Headache广州医学院第二临床学院麻醉学教研室 黄乔东E-mail : Tel : 13710603045,第一节 概 述头痛是常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状。我国有近90的男性和95的女性一生中有过头痛的体验。头痛不仅发生于成人，亦见于小儿。,一、头痛的发生机制（学习重点）头痛的发生因素：血管的收缩与扩张，以及脑血流变化；大脑功能障碍；脑膜受到炎症、出血和水肿的刺激和牵张；颅周及颈项部肌肉收缩异常等；脑神经痛觉纤维的活化；神经组织中致痛物质增加，如5-羟色胺 (5-HT)、 内啡肽等。,原发性头痛的发生机制：1. 血管学理论 脑血管在头痛的产生过程中起着重要的
2、作用。偏 头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张。2. 神经学理论 大脑本身功能障碍所致。阈值降低、疼痛感受区域扩大等，出现痛觉过敏(hyperalgesia)、 痛觉超敏(allodynia)。,二、头痛的分类2004年，国际头痛学会（ International Headache Society,IHS）将头痛分为三部分：1. 原发性头痛 多为功能障碍而无结构损害，是最常见的疼痛类型 ；2. 继发性头痛 局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，包括感染、肿瘤、创伤、脑血管病等；3. 脑神经痛、原发性顔面痛和其他头痛。每类头痛又可分为若干亚型，每一亚型仍可继续细分，最多可达四级。,三、头
3、痛的诊断程序,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,考虑原发性头痛、推敲 有无不典型之处,明确原发性头痛类型,结合辅助检查判断有无引起 继发性的疾病,明确继发性头痛类型,无,无,无,有,有,有,?,第二节 偏头痛Migraine,偏头痛是一种发作性、多种症状同时存在的疾病，头痛常常限于一侧头部。发病率约15%，女男。一、病因及病理生理1. 血管及大脑功能异常2. 神经递质变化 5-HT3. 遗传因素 多数为常染色体显性遗传。,二、临床特点1. 发作性，间歇期无症状；2. 大多为一侧，局限于额、颞及枕部；3. 搏动性剧痛，可转为持续性钝痛；4. 可有先兆症状，如视野缺损、眼肌麻痹、 恶心呕吐、
4、无力等。,三、诊断与鉴别诊断（学习难点）,无先兆偏头痛诊断标准A. 至少有5次发作符合BD项标准； B. 头痛发作持续时间为472小时； C. 头痛至少具有下列特点中的两项1. 单侧性 2. 搏动性3. 中度或重度疼痛 4. 头痛因爬楼梯或其他类似体力活动而加重 D. 头痛间期至少具有下列中的一项1. 恶心和（或）呕吐 2. 畏光和怕声 E. 不能归因于其他疾病,四、治疗,（一）一般治疗1. 避免过度疲劳和精神紧张，保持安静，卧床休息；2. 避免声光刺激；3. 节制饮食，不吃刺激性食物；4. 戒烟戒酒等。,（二）药物治疗急性期主要用曲坦类、麦角碱类、非甾体类抗炎镇痛药。 （non-steroi
5、dal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）,1.曲坦类药（5-HT受体激动剂） 舒马曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）等。,2. 麦角碱类 双氢麦角胺、甲基麦角胺等。3. 非甾体类抗炎镇痛药阿斯匹林、布洛芬、扶他林、西乐葆等。,预防性药物主要有受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药、钙通道阻断剂。,1. 受体阻滞剂 普萘洛尔、美托洛尔等；2. 抗癫痫药 卡马西平、加巴喷丁等；3. 抗抑郁药 阿米替林、百忧解等；4. 钙通道阻断剂 氟桂利嗪、尼莫地平等；注意:连续服用3月以上才能判断预防效果；服用预防药物912个月后停药观察，偏头痛可 自行发作减少。,（三）神经阻滞疗法神经阻
6、滞疗法用于头痛急性期效果良好，配合药物能迅速缓解头痛。,1. 星状神经节阻滞 或置管、超激光照射。,星状神经节射频,Horners syndrome,2. 眶上神经和枕大小神经阻滞,3. 颞浅动脉旁痛点阻滞,4. A型肉毒毒素治疗,A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种神经毒素，它是已知毒素中毒力最强的毒素，微克量的毒素即可使人中毒死亡。肉毒毒素可阻止神经与肌肉间神经递质（乙酰胆碱）的传递而产生松弛性麻痹。临床用于治疗偏头痛、眼睑痉挛、面肌痉挛等。,各种注射点比较 271例，8个月, 双皱眉肌，各25U （55优，28良） 双前额+枕后双前额+ 颞肌 痛点：中间降眉、双皱眉、额、颞枕、斜方、头长、头
7、半棘肌 每点各1025U 总量 100U,第三节 紧张型头痛Tension-type headache紧张型头痛是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感和紧箍感。分为偶发性、频发性和慢性紧张型头痛三亚型。一、病因与病理生理(一)肌肉因素 骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起疼痛。,(二)血管因素小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。血管扩张剂，能明显减轻部分病人的症状；但有40病人症状加重。(三)精神因素 几乎所有病人都有明显的焦虑，74的病人显著情绪紧张，35表现为忧郁，说明精神因素占重要的地位。,二、临床特点好
8、发于青年人，女性发病率显著高于男性。1. 两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也可以同时出现枕部、顶部和全头痛；2. 头痛常为持续性， 整天或常年头痛，疼痛 程度可变化。,三、诊断依据发作性紧张型头痛的诊断标准A头痛发作至少有10次符合下述BD标准 B头痛持续30分钟到7天 C至少有下列两项疼痛特点1. 压迫或紧箍感(非搏动性)2. 中度疼痛，不影响日常生活 3. 双侧性4. 不因爬楼梯或日常活动而加重疼痛 D.具有以下两项1无恶心或呕吐2不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项 E不归因于其他疾患,慢性紧张型头痛的诊断标准A. 头痛平均每个月为15日以上，持续3个月以上 （180日/年），且符合BD各项标准
9、B头痛可能持续数小时C至少符合下列疼痛特点中的两项1疼痛位于两侧2疼痛性质为压迫性或紧箍性 3疼痛程度为轻度或中度。4头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重。D具有下列两项1仅有下列症状之一：恶心、畏光、怕声。2无呕吐。 E不归因于其他疾患。,四、治疗(一)药物治疗急性头痛发作用镇痛药物和NSAIDs有效。慢性紧张型头痛常用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选。可选用镇静药、肌松药，但应避免频繁使用含咖啡因药物，以免停药后反跳。(二)神经阻滞疗法1. 星状神经节阻滞对发作性头痛有较好疗效。2. 痛点阻滞或枕大小神经阻滞。,(三)物理疗法能松弛紧张的骨骼肌，缓解紧张型头痛，效果肯定。可选用按摩、经皮电
10、刺激、离子导入治疗等。(四)心理疗法 心理治疗应采取不同的方法，让病人知道本病的长期性和可逆性，增强战胜疾病信心。行为疗法和认知疗法均很有用。,第四节 丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛丛集性头痛（cluster headache）常常固定于头部一侧，局限于眼后方，发作时呈爆炸样痛。 一、病因与病理生理丛集性头痛的病因尚不清楚，一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关。,组织胺是一种血管活性物质，能强烈扩张血管。头痛发作时组胺释放、血浆组胺增加；在皮下注射组胺也可使49%的病人产生头痛。但是，应用组胺受体阻滞剂治疗效果欠理想，说明其非唯一因素。,二、临床特点1. 头痛发作呈密集性、间歇性，一
11、般持续2周至3个月，两次发作的间歇至少14天，但一般为几个月。2. 大多为单侧，少数病人下一个丛集期可转移到另一侧。3. 发作时有剧烈头痛，难以忍受。4. 每次发作持续时间短，疼痛最剧烈的时间为1015分钟，但可维持数小时(15180分钟)。5. 伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状。,三、诊断丛集性头痛的诊断标准(ICHD-2) A 至少有5次符合BD标准的头痛发作 B 剧烈的单侧眼眶、眶上和(或)颞部疼痛，未经 治疗持续15180分钟 C 头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征1. 同侧结膜充血和(或)流泪2. 同侧鼻塞和(或)流涕 3. 同侧眼睑水肿4. 同侧前额和面部出汗5. 同侧瞳孔缩小及或
12、眼睑下垂6. 躁动或不安宁 D 发作频率：从每隔1天1次到每天8次,四、治疗(一)氧气疗法以面罩吸入100氧气，1015分钟后，6070的病人症状可缓解。吸氧能使脑血管产生明显的收缩，对抗丛集性头痛发作时的血管扩张。,(二)药物治疗1.舒马曲坦用于急性发作期。2.碳酸锂每日600900mg，连服两周为一个疗程。3.美西麦角每日34mg，连服56个月，间歇1个月。用于慢性丛集性头痛和预防治疗。4.维拉帕米40mg，每日4次，连服4周为一个疗程。5.泼尼松60 mg，早晨顿服，连服3天后减量。苯噻啶，丙戊酸钠、NSAIDs对部分丛集性头痛病人有效。,(三)神经阻滞疗法在丛集性头痛发作期，神经阻滞对
13、缓解剧烈头痛有较好疗效。常采用糖皮质激素泼尼松龙12.550mg，或地塞米松510mg，加局麻药，行枕下注射，或枕大神经、枕小神经、眶上神经阻滞，颞浅动脉旁阻滞，痛点阻滞和星状神经节阻滞等。,偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛可能病因 遗传、5-HT 生物钟失调、组胺作用 肌肉、血管等好发年龄 2530岁 2050岁 2030岁 性别比(男:女) 1：4 57：1 1：3 头痛特点 搏动性 周期性爆炸痛 压迫痛、紧箍感 头痛部位 单侧 单侧眶周 枕部、双颞 持续时间 472h 15min3h 30min7d 头痛程度 中重度 重度 轻中度 伴随症状 恶心呕吐 结
14、膜充血、流泪、流涕 极少,第五节 头部外伤后头痛头部外伤后头痛是头部外伤后常见的并发症，分为急性外伤后头痛和慢性外伤后头痛。颅脑外伤性头痛的机制是器质性、精神性或两者兼有。一、急性颅脑外伤后头痛 脱水降颅内压,二、慢性颅脑外伤后头痛IHS(1988)将颅脑外伤后头痛持续8周以上者定义为慢性颅脑外伤后头痛。 由于慢性颅脑外伤后头痛存在器质性和心理性因素的复杂关系，治疗常常困难。每天和长期应用镇痛药也可能导致慢性药物性头痛。因此，对慢性颅脑外伤后头痛治疗，应重视心理治疗。,第六节 颈源性头痛颈源性头痛（cervicogenic headache）是指由于高位颈部脊神经（C1C3）所支配结构的病损所
15、引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征。一、病因及病理生理1.解剖学机制 颈部或枕部的一个或多个组织结构，如神经（根）、钩椎关节、椎间盘、骨、骨膜、肌肉、韧带、血管等的异常变化，使C1C3后支、枕大、小神经受到卡压或刺激引起头痛。,2. 机械刺激学说 头部过伸、过屈或突然旋转过度可致寰枢关节错位、脱位、小关节变形、关节囊受损、 C1、C2、C3和枕大、小神经受压或刺激引起头痛。3.炎症水肿学说 椎间盘突出症引起的疼痛与局部炎症、水肿有关；在上段颈椎的损伤、肌肉、韧带等软组织的慢性劳损可产生炎症水肿反应，使C1、C2、C3神经受压或刺激引起头痛。,二、临床表现1. 单侧头痛，疼痛首先发
16、生于颈部或后枕部，随之扩散至病变侧的额、颞、顶部及眶部；2. 疼痛呈刺痛，阵发性，无搏动性疼痛；3. 头痛发作持续时间不定，但常持续数小时；4. 颈部活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；5. 可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等。,三、诊断颈源性头痛的诊断标准 A.颈部症状和体征1.颈部活动和(或)头部维持不适当体位时, 头痛症状加重；2.在患侧上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重；3.颈部活动受限；4.患侧颈、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂 根性痛症状。 B.神经阻滞有显著效果 注：根据A1、A2和B即可确诊，A3、A4进一步支持诊断,C.头痛特点1.中度痛，无跳痛及撕裂性疼痛；2.头痛通常起于颈部，
17、然后扩散至枕顶部甚至额部；3.头痛发作持续时间不等，一般数小时至数周，转为慢性时呈持续性、波动性痛； D.其他重要特点1.吲哚美辛、麦角胺类治疗无效；2.女性多发；3.有严重颈部间接创伤史； E.其他的一般特点可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等。,（四）治疗采取综合治疗方法。 1.药物疗法 第一线药物为NSAIDs。 （1）芬必得 0.3，bid； （2）双氯芬酸钠 50mg，tid；扶他林 75mg，qd或bid； （3）塞来昔布 0.2 qd或bid。,2. 神经阻滞疗法 （1）颈椎旁神经阻滞（C2） （2）枕大、小神经阻滞 （3）星状神经节阻滞 （4）硬膜外神经阻滞,（5）选择性脊神经根阻滞
18、 （6）小关节注射 （7）侧隐窝注射 （8）射频治疗,3.物理疗法 经皮电刺激、超激光、磁疗、热疗均可用于颈源性头痛的治疗。4.手法推拿 通过按摩使紧张的肌肉、韧带松驰，恢复颈椎的内外平衡。此外，颈椎牵引、针刺疗法、穴位埋线、小针刀等均可用于颈源性头痛的治疗。,小针刀疗法,小 结： 1.头痛的分类及发生机制； 2.偏头痛的定义、临床表现及治疗原则； 3.紧张型头痛的定义、临床表现及治疗原则； 4.丛集性头痛的定义、临床表现及治疗原则； 5. 颈源性头痛的定义、临床表现及治疗原则。,思考题1.头痛的发生机制； 2.偏头痛的定义、临床特点、治疗； 3.紧张型头痛的定义、临床表现、治疗； 4.丛集性头痛的定义、临床表现、治疗原则； 5.简述偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛的区别。,Thank you for your attention!,
