1、中医住院病案首页部分项目填写说明东台市中医院 丁兴进2017年 8月* 2o (一 )本次修订的病案首页与前一版首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 (卫医发 2001286号 )执行。o (二 )签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。o (三 )凡栏目中有 “” 的，应在 “” 内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填内容的，填写 “ -” ，如：联系人没有电话，在电话处填写 “ -” 。o (四 )疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。一、基本要求* 3o 病案首页的所有信息要
2、逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有可写内容的用 “ ” 表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一个空栏中划 “ ”；无转科者，在转入科别的空栏中划 “ ” ；以此类推。例如 :在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划 “ ” 即可，余下的空栏和与其相应的 “ 出院情况 ” 、 “ ICD-10编码 ” 的空栏不需再逐个划 “ ” ；已划的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。 “ ” 的长短为两个五号汉字距离。* 4o (一 )“ 医疗机构 ” 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前 按照 W
3、S218-2002卫生机构 (组织 )分类与代码标准填写，由 8位本体代码、连字符和 1位检验码组成。o （二）医疗付费方式 分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。 应当根据患者付费方式在 “” 内填写相应阿拉伯数字 。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。二、部分项目填写* 5o （三）健康卡号 ：在已统一发放 “ 中华人民共和国居民健康卡 ” 的地区填写健康卡号码，尚未发放 “ 健康卡 ”的地区填写 “ 就医卡号 ” 等患者识别码或暂不填
4、写。o （四） “ 第 N次住院 ” 指患者在本医疗机构住院诊治的次数。o （五）病案号 ：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 * 6o （六）年龄 ：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满 1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足 1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为 30，分子为不足 1个月的天数，如 “ 2 月15/30” 代表患儿实足年龄为 2个月又 15天 。* 7o （七）从出生到 28天为新生儿期 。出生日为第 0天。产妇病历应当填
5、写 “ 新生儿出生体重 ” ；新生儿期住院的患儿应当填写 “ 新生儿出生体重 ” 、 “ 新生儿入院体重 ” 。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到 10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到 10克。 * 8o （八）出生地 ：指患者出生时所在地点。o （九）籍贯 ：指患者祖居地或原籍。o （十）身份证号 ： 除无身份证者外，住院患者入院时必须如实填写身份证号；暂时无法采集者，医师应嘱患者在住院期间查清并补填；如因其他特殊原因确无法采集者 (如遗失等 )，则须在 “ 身份证号 ” 项中注明无法采集的具体原因。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，
6、住院患者入院时要如实填写 18位身份证号。* 9o （十一）职业 ：按照国家标准 个人基本信息分类与代码 （ GB/T2261.4）要求填写，共 13种职业： 11.国家公务员、 13.专业技术人员、 17.职员、 21.企业管理人员、 24.工人、 27.农民、 31.学生、 37.现役军人、 51.自由职业者、 54.个体经营者、 70.无业人员、 80.退（离）休人员、 90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员 。* 10o （十二）婚姻 ：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚； 2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚； 9.其他。应当根据患者婚姻状态在 “” 内填写相应阿拉伯
7、数字。o （十三）现住址 ：指患者来院前近期的常住地址。o （十四）户口地址 ：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。填写应具体，包括省、市、县、街 (路、巷、弄、公寓、小区 ) 、门牌号、幢、单元、室或乡 (镇 )、村、组等。o （十五）工作单位及地址 ：指患者在就诊前的工作单位及地址。* 11o （十六）联系人 “ 关系 ” ：指联系人与患者之间的关系，参照 家庭关系代码 国家标准（ GB/T4761）填写：1.配偶， 2.子， 3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父、母， 6.祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
8、对于非家庭关系人员，统一使用 “ 其他 ” ，并可附加说明，如：同事。 * 12o （十七）入院途径 ：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。o (十八 )治疗类别： 是指患者住院期间接受治疗的类别 ,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。* 13o （十九）入院时间： 指患者实际入病房的接诊时间；出院时间指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患
9、者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。o （二十）转科科别 ：如果超过一次以上的转科，用“” 转接表示。o （二十一）实际住院天数 ：入院日与出院日只计算一天，如： 2011年 6月 12日入院， 2011年 6月 15日出院，住院天数为 3天。o （二十二）门（急）诊诊断 ：患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中西医诊断。* 14o （二十三） 实施临床路径 ： 指住院病人在院期间 是否 实施了中医 、西医 临床路径 ，据实填写。o （二十四） 使用医疗机构中药制剂 ： 指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的医疗机构中药制
10、剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂进行治疗，医嘱单中应有记录。o （二十五） 使用中医诊疗设备 ： 指对住院病人使用在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（含民族医诊疗设备）进行治疗，医嘱单中应有记录。o （二十六） 使用中医诊疗技术 ： 指对住院病人使用以中医理论为指导，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。使用中医诊疗技术应当符合全国中医医疗统计报表制度中中医诊疗技术目录有关项目。* 15o （二十七） 辨证施护 ： 指 对住院病人根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、证候（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。（二十八） 出院诊断 ：
11、 包括出院中医诊断和出院西医诊断 ：出院中医诊断应有主病及编码、主证及编码 。出院西医诊断应有主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）及编码。1、 主要诊断o 主要诊断 ： 一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 o 主要诊断选择的一般原则 （一） 中医诊断 以整体审察、诊法合参、病证结合、动静统一为原则，包括主病和主证。（二）西医病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 1、 主要诊断（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑
12、、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。o 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按 主要诊断选择的一般原则 选择主要诊断。1、 主要诊
13、断o 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。1、 主要诊断o 产科的主要诊断 ： 应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（ G）、产次（ P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。o 多部位损伤 ，以对健康危害最
14、大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。o 多部位灼伤 ，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。o 以治疗中毒 为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。1、 主要诊断o 其他诊断 ： 指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。o 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填
15、写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。2、其他 诊断o 下列情况应当写入其他诊断 ：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。o 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。2、其他 诊断* 23o （二十九）入院病情 ：指对患者入院时病情评估情况。将 “ 出院诊断 ” 与入院病情进行比较，按照 “ 出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为：
16、1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。* 24o 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因 “ 乳腺癌 ” 入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为 “ 乳腺癌 ” ，术后经病理亦诊断为乳腺癌。o 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “ 乳腺恶性肿瘤不除外 ” 、 “ 乳腺癌？ ” 或 “ 乳腺肿物 ” 入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。* 25o 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如
17、：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。o 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。如：患者出现围术期心肌梗死 。* 26o （三十）损伤、中毒的外部原因 ： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如 :意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、 汽车门夹伤、被他人用匕首刺伤、错服鼠药（意外事故）、（ 1059）自杀、误服某种药物等 误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标淮编码 （从疾病编码中选取）。* 27o （三十一）病理诊断 ：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊
18、断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。o （三十二）药物过敏 ：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。 过敏药物需用 红笔 填写具体的药物品称；如无过敏药物应在该栏目中写 “无 ”，不得用划“-”表示。o （三十三）死亡患者尸检 ：指对死亡患者进行尸检，以明确死亡原因。非死亡患者应当在 “” 内填写 “ ”。* 28o （三十四）血型 ：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A； 2.B； 3.O； 4.AB； 5.不详； 6.未查。如果患者无
19、既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照 “ 6.未查 ” 填写。 “ Rh” 根据患者血型检查结果填写。 * 29o （三十五）签名 。1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中 “ 科主任 ” 栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。* 303.编码员：指负责病案编目的分类人员。4.病案质量：由各科指定的质控医师按 “ 江苏省住院病历质量评定标准 (2013版 )” 检查后判定填写并签名。5.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。6.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。7.质控日期：由质控医师填写。注：签名（未实行电子签名的情况下）及 病案质量 质控日期均应手工填写
