1、Company LOGO2011美国 INS输液治疗护理实践标准解读中国标准的制定2003 2009国际标准的制定2011年 INS 隆重推出了新的操作标准2003年 2006年 2011年2011年 INS国际参会国多达 13个国家和地区(2011年 INS在肯塔基州路易维尔市 )2011年 INS标准的主要变化p增加了循证学等级n 整合的标准 血管通路穿刺点的准备和血管通路装置的置换 血管通路穿刺点的护理和敷料的更换 渗出和外渗p 输液相关并发症 -新标准中增加了以下内容 气体栓塞 导管栓塞 导管相关性静脉血栓 中心血管通路易位循证分级与证据p实践标准的证据：n 分等级标准和参考价值 反映
2、证据一定时间内的可靠性和可获取性 Rating Scale: , A/P, -V,Regulatory 证据等级： , A/P, -V,法规。n 标准本身没有分级之分，只是支持的偱证证据的多少p 期望实践标准适用于所有医疗护理机构EVIDENCE TABLE 偱证列表v Meta 分析，系统文献回顾，标准是在随机对照试验且至少 3个设计良好的随机对照试验的基础上建立的；v A/P 截止到目前的解剖、生理和病理的现实证据；v 2 个 RCTs， 2个或者更多的多中心、非随机或荟萃分析；v 居于至少一个设计良好的随机对照试验，多个不随机的临床试验或多个对照试验；包括 2个或者更多的设计良好的实验室
3、研究；v 设计良好的准试验设计的研究，病例对照研究，群组研究，相关性研究，时间序列研究，描述性和定性研究的系统性文献回顾和心理计量特质研究；包括一个设计良好的实验室研究；v 临床文章 /专业书 /一致通过的报告，案例报告，标准建立在以下基础上，一致同意的、描述性的实验，设计完善的质量指标试验，理论基础，授权人和专业组织的推荐或厂家的产品 /服务的推荐。同样包括一些一般可接受的、暂时没有研究基础的实践标准（如患者的标识）。v 法规的 法规和一些有某些机构可强制执行的规则（如 state Boards of Nursing,OSHA,AABB)主要更新和强调的内容v无针输液接头v冲封管v血管通路的
4、建立与维护（导管选择、穿刺部位选择、导管拔出、输液装置与敷料更换等）v静脉输液相关并发症无针输液接头v“安全理念 ”v26.3所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连接。v27.2连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接。无针输液接头v护士应该知道：无针输液接头按设计（简单和复杂）和功能来区分。v简单无针接头组包括内部 无机械装置的分隔膜设计 ，液体通路既可以和钝针直接连接也可以进行螺口连接；v复杂无针接头组包括多种内在机械装置设计，液体通路和螺口连接。v护士应该了解：导管座是一个已知的出现于导管相关的血流感染（ CRBSI）的来源，并且无针接头被认为是产生
5、微生物污染的部位。v在 CDC2011年指南中特别之处机械阀无针接头会引发CRBSI的爆发，推荐使用结构简单的无针连接。无针输液装置的置换v在以下情况下，护士应该更换无针接头v 无针接头由于任何原因从原输液装置上移除时v 接头松脱v 移除接头推注v 从导管里抽取血液培养样本之前v 无针接头中有血液或者残留物；v 无针输液接头被污染的时候；v 更换血管通路装置时。小结 无针输液接头v职业安全与医疗安全的理念；v2011年 CDC关于 CRBSI指南更改和 INS指南更改的共同焦点；v指南更推荐结构简单的无针输液接头。冲封管实践标准v定期使用生理盐水冲洗血管通路v何时 冲管 ：v每一次输液之前，作
6、为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；v每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触v何时 封管 ：v在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生 的危险。冲封管实践标准v首选单次使用的 小剂量装 v外周留置针容积（ 20G)*2=2.20ml.v对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。冲封管实践标准注射器选择标准v 注射器的大小应该遵照厂家要求；v 冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号；v 标准的 3ml注射器产生的压强 =55p.s.l（标准压强）；v 标准的 10ml注射器产生的压强 =19.75p.s
7、.l（标准压强）；v 建议使用 10ml管径的注射器用于冲封管。冲封管实践标准v 对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和 /或封管液均不应含有防腐剂；v 成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的 0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；v 外周导管：生理盐水v PICC， CVC： 0-10u/ml肝素盐水v Port:100u/ml肝素盐水v 透析导管： 1000u/ml肝素盐水v 当药物与生理盐水不相容时，应该先使用 5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水 /肝素盐水封管。v 由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。冲
8、封管实践标准v护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该 抽回血 （见标准 61，肠外药物和溶液给药）v在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和 /或者不能抽出回血， 不能暴力冲洗导管 。（见标准 56，导管清洁）v对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从 第 4天到第 14天 ，每 2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生 。冲封管实践标准vSASH或 SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合。v S=Saline S=生理盐水v A=Administer medications A=输注药物v S=Saline S=生理盐水v
9、 H=Heparin(if using) H=肝素盐水（如果使用）小结 冲封管实践标准vA-C-L时冲封管的金标准v 评估 Assess:判断导管功能是否健全；v 冲洗 Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全；v 封管 Lock:正确的封管手法 +适当的封管溶液 +最后的 Lock=正压、有效、安全的封管 。导管的选择标准v护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型。v在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最小的导管，应该是所需的 创伤性最小 的装置导管的选择 导管材质v选用聚亚氨酯或硅树脂材料的
10、导管。v在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯 (PVC)，这些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体粘附。v使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染。v某些材料的导管更易于血栓形成，这个特性也可促进导管上细菌的定植和导管相关性感染。导管的选择 外周导管v护士应该根据治疗方案、治疗时间（通常为少于 1周的治疗）、可用的外周血管通路置管的位置、输液装置已知的并发症和置管人员的经验来选择外周静脉 -短导管。v不适宜于使用外周静脉 -短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗，胃肠外营养， PH值小于 5或者大于 9的补液、渗透压超过 600mOsm/L的补液v护士应该使用一个配备有被动
11、或主动安全装置的外周静脉-短导管，以提防针刺伤。导管的选择 -中等长度导管v对预期持续 1-4周的治疗，护士应该考虑选择外周静脉 -中长导管。v外周静脉 -中长导管应该用于补水、静脉输液、疼痛药物和一些抗生素的静脉给药。v不适宜应用外周静脉 -中长导管的治疗包括：持续腐蚀性药物治疗；胃肠外营养； PH值小于 5或者大于 9的液体或药物、渗透压超过 600mOsm/L的药物。导管的选择 -中心静脉导管v使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续或者间歇的静脉输液给药（如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素、以及许多PH值小于 5或者大于 9的液体或药物，以及渗透
12、压超过600mOsm/L的液体或药物）；v中心静脉导管的末端应该终止在中心血管系统中，如上腔静脉或下腔静脉，透析用导管的末端应该位于上腔静脉或右心房。穿刺部位的选择v穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：v 患者身体状况、年龄、诊断和并发症；v 置管部位血管的条件；v 穿刺部位周围的情况；v 预期穿刺部位皮肤的条件；v 静脉穿刺和置管史；v 输液治疗的类型、持续时间；v 患者的意愿穿刺部位的选择 外周血管v对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面；v对于儿童患者，类似考虑的血管位于手部、前臂、肘前、腋以下的上臂，以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手指的血管穿刺部位的
13、选择 外周导管v穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始；v穿刺部位的选择通常应从 非惯用手臂开始 ；v穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域；v对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指 /手指；v成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位 ；v选择穿刺部位 应避开 接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或 脑血管意外后的患肢。穿刺部位的选择 中心静脉导管vCVC置入 首选锁骨下静脉 ，而不是颈静脉或股静脉；vPICC置入的穿刺部位选择：v 可选静脉有： 贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉 。v 对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、
14、下肢大隐静脉v 穿刺部位应该避开触诊疼痛区域v 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。导管的拔除 外周导管v当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时，应该拔除该导管；v如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管之后考虑对导管进行培养；v如果发泡剂药物已经渗出，在导管拔除之前，应明确治疗措施，同时护士应该从导管中抽出残留的药物；v护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管 。导管的拔除 中等长度导管v 对于中长导管的保留时间尚无充足的偱证数据表明， 建议不超过 4周， 但是需要评估个体情况作出相应判断，护士应
15、该根据以下因素来判断是否需要延长留置时间，包括（但不仅限于）：治疗持续的时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤的完整性以及患者的状况；v 如果超出了中长导管的适应症，应及时拔除，换用适当的输液工具，不可强行使用以免造成不可逆转的并发症；v 如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除导管；v 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管。导管的拔除 中心静脉导管v每日对中心静脉导管进行评估， 当不再需要立即拔除 ，这是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施。v如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除中心静脉导管；v当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管 。v当无中心静脉治疗的适应症时，应该考虑更换成外周静脉短导管：v 中心静脉通路的并发症通常比较严重，且发生频率高。
