1、以扰动起源论事故模型分析案例 岳鹏程 安全1101 41116021,案例：2011吉林省和龙市庆兴煤业南阳二井瓦斯燃烧事故事故简要经过：2月24日8时30分，4201采煤队长姜树和来到井下后，发现向+210掘进工作面供风的风筒有5处破损漏风，就用针线进行了缝补。来到工作面后发现片帮严重，空顶距离有2米，风筒出口风量小，此时班长杨平和工人王玉录正在往工作面运圆木准备支护作业。11时许，姜树和、杨平和王玉录3人将工作面支护完毕准备打炮眼，姜树和试验煤电钻感觉两相电，就出去找电工来维修，电工宋学伟得知煤电钻故障后便去维修。11时45分，宋学伟没有停电直接来到工作面带电维修煤电钻。在维修过程中煤电钻
2、电缆两接线端短路产生电火花引起了瓦斯爆炸燃烧，涉及附近的及其他地点作业人员共11人，造成5人死亡，6人受伤，直接经济损失410.6万元。,一件事故的发生都有一定的基础和背景，一旦发现问题，不能敷衍了事，掉以轻心，否则会酿成悲剧。,起源事件,终了事件,瓦斯燃烧与瓦斯爆炸的区别：相同点是都是剧烈的化学反应。不同点是燃烧时可燃物和助燃物只在较小的面积上接触，爆炸时可燃物和助燃物充分接触。比如家里烧天然气时天然气只在气嘴上与空气接触并燃烧，但一旦天然气泄漏并在空气中积聚一定的浓度，那么微小的火星即可引发爆炸。瓦斯爆炸有一定的浓度范围，我们把在空气中瓦斯遇火后能引起爆炸的浓度范围称为瓦斯爆炸界限，瓦斯爆
3、炸界限为516。当瓦斯浓度低于5时，遇火不爆炸，但能在火焰外围形成燃烧层，当瓦斯浓度为9.5时，其爆炸威力最大(氧和瓦斯完全反应)；瓦斯浓度在16以上时，失去其爆炸性，但在空气中遇火仍会燃烧。,电煤钻有故障（发动扰动）并伴随着瓦斯泄露,影响作业人员正常工作（对行为者作用）,找电工进行检修（对扰动不适应）,产生电火花（超过瓦斯极限作用应力）,瓦斯燃烧（过载作用物受到伤害）,煤矿正常作业（自动平衡态）,存在安全隐患（向事故发生的能动性）,矿山暂停作业（活动中断）,无事故后果,活动异常,燃烧继续扩大（过载物重新放出额外应力）,燃烧波及电工（串联应力冲击行为者）,电工受到伤害（行为者受到冲击）,波及附近工人（后面行为者受到伤害）,行为者受到无害应力,若活动适应于扰动,没有停电就进行维修工作，又推动了事故链的前进,如果电工受到必要的安全保护措施就可以避免伤害,如果有报警系统及避险硐室等安全设施也可避免伤害,没有检测瓦斯浓度和警报的装置属于管理上的严重缺陷,P理论事故模型,任何事故当它处于萌芽状态时，就有各种非正常扰动。有些扰动能够进行下去，有些则不能。这主要取决于是否能在事件发生的当时改善条件，使事件链中断。比如此次事故并非冒顶片帮，一定程度上是在事发之前做了支护工作，而发生了瓦斯燃烧事故，与没有修复通风筒和通风量过少，导致工作面瓦斯浓度超限有直接关系。,
