1、 医院感染管理相关制度及消毒隔离措施XXX中医院院感科2015年6月10日i医院感染管理相关制度及消毒隔离措施科室医院感染管理小组职责(1)医务人员医院感染管理职责 (2) 病房医院感染管理工作制度及措施(3)治疗室、处置室、注射室、换药室医院感染工作制度(4)(5)安全注射制度(6)手术室感染管理制度 (7)供应室医院感染管理工作制度 (8)消化内镜室医院感染管理工作制度(9)消化内镜室消毒隔离制度(10)终末消毒制度(11)紫外线灯使用管理规定(12)一次性医疗用品管理制度(13)抗生素合理应用规定(14)消毒药械管理制度一次性使用无菌医疗用品使用管理措施 各种常用医疗、护理器具消毒方法(
2、15)输液(血)反应报告规定(17)医院感染病例报告制度(18)医务人员职业防护制度(19)针刺伤后补救措施 (24)医护人员预防经血传播性疾病的职业防护流程图(25)艾滋病职业暴露处理流程图(26)医疗废物管理制度(27)医疗废物管理职业安全防护要求(28)科室医疗废物管理工作职责(29)医疗废物交接制度(30)医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案(31)医疗废物分类目录(32)医疗废物处理工作流程(33)洗手及手消毒制度(34)医院感染流行、暴发应急预案与控制措施(35)泌尿道感染预防控制方案及措施(36)呼吸道感染预防控制方案及措施(37)胃肠道感染预防控制方案及措施(38)ii
3、血管侵入性操作相关感染预防控制方案及措施(39)手术切口感染预防控制方案及措施(40)- 1 -科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组, 由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作，主要职责如下：一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定年计划并组织实施，医院感染自查情况应每月有记录，做好年终总结。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理室，并积极协助调查；做好医院感染病例的记录。三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。四、组织本科室预防、控制医院感染
4、知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。六、做好对卫生员、陪伴、探视者的卫生学管理。XXX中医院院感管理委员会2015年6月10日- 2 -医务人员医院感染管理职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如确诊医院感染病例应24小时内填写医院感染病例报告卡/电话报告院感室，出院后填写医院感染病例报告单；如有医院感染流行趋势时，及时报告院感科，并协助调查。 五、参加预防、控制医院感染知
5、识的培训。六、掌握医院感染相关知识，正确进行各项技术操作，减少医院感染的发生，预防锐器刺伤。XXX中医院院感管理委员会2015年6月10日- 3 -病房医院感染管理工作制度及措施一、 建立医院感染管理制度、设立医院感染管理小组。二、 自觉遵守医院感染管理的各项规章制度。工作场所、病房保持清洁整齐、布局合理、地面无污物。三、 院感工作有年计划、年总结；每月活动至少一次，并有记录；资料齐全（医院感染管理委员会名单、监控小组成员名单，学习资料，院感工作简报，月反馈表、院感科下发的各类文件等）。四、 医务人员工作时着装整齐，进行无菌操作时必须戴口罩。下班后就餐及开会、进图书馆时不得穿工作服。五、 医护
6、员工应掌握常用消毒剂种类、浓度、配制方法及作用时间。六、 按要求报告医院感染发病情况，并做好登记工作，做好预防感染的监测工作，发现各种感染因素及时采取有效措施。各病区监测资料（空气培养、紫外线灯强度监测等），于每月月底前及时报告院感科。七、 患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特色感染病人单独安置。八、 病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；病房地面每日湿式清扫两次，遇污染时即刻消毒。病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 1-2 次，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点污衣物、床单。九、 病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均
7、需消毒。餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。十、 严格按要求洗手，治疗车、病历车上应放置消毒巾或快速手消毒剂。治疗、操作前后、查房后均应洗手或擦手。十一、 氧气湿化瓶应定期消毒，湿化瓶中的灭菌水每天更换，消毒后干燥保存。十二、 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。加强对各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。十三、 传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道，对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十四、 隔离病房、母婴室、产房等每日紫外线照射消毒 2 次，每次 1 小时，并
8、有记录，每月进行一次空气培养。紫外线灯管每周用 75%酒精擦拭 1-2 次，- 4 -定期监测辐射强度。空调机过滤板每周清洁 1-2 次。十五、 医用垃圾与生活垃圾应分开放置，生活垃圾用黑色袋装；按医疗废物分类目录对医疗废物进行分类，用黄色袋装各类废物不能混合收集，不能装超 3/4 满。并注明产生单位、产生日期、类别，做好交接登记工作。十六、 治疗室、配餐室、病室、厕所应分别设置拖布及拖布桶，并按白色、绿色、红色、黄色明确标记，分开清洗，悬挂晾干，并应定期消毒。十七. 医护员工应熟练掌握院感相关知识。XXX中医院院感管理委员会2015年6月10日- 5 -治疗室、处置室、注射室、换药室医院感染
9、工作制度一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设有流动洗手设施。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭菌，无菌物品要求包装规范，包布完好无损，包内放置 3M 指示卡，包外贴3M灭菌标志，标明打包者、灭菌日期、失效日期(有效使用时间 7 天)，灭菌后放入专柜，有专人负责，定期检查，过期予以重新灭菌。四、各种注射器严格做到一人一针一管一用一灭菌，静脉注射时应一人一 针一止血带(门诊抽血室应加一巾) 。五、注射、治疗时应铺无菌盘，每 4 小时更换 1 次，抽出的药液、开启的静脉输注无菌液体，超过 2 小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过
10、24 小时不得使用。外用盐水无菌保存 24 小时有效。以上各种药液、溶媒开启后应注明日期、时间、用途。六、碘酒、碘伏、酒精瓶应密闭保存, 每周更换及灭菌 2 次。常用无茵持物罐：干罐每 4-6 小时更换一次，湿罐每周灭菌更换 l-2 次。置于无菌容器中的灭菌物品(棉球、纱布等) 一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时。七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时密闭运送至医院医疗废物暂存处消毒处理。八、治疗车上物品应排放有序，上层
11、为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，治疗车、治疗盘使用后保持清洁整齐。九、各种导管做到一人一管一消毒或灭菌。引流管、引流瓶、呼吸气囊、舌钳、牙垫、开口器、雾化吸入及面罩用后浸泡消毒，消毒后再清洗。十、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。十一、医用垃圾与生活垃圾应分开放置, 生活垃圾用黑色袋装；按医疗废物分类目录将医疗废物进行分类，用黄色袋装，各类废物不能混合收集，不能装 超3/4 满，并注明产生单位、产生日期、类别，做好交接登记工作。十二、医护员工应熟练掌握院感相关知识。XXX中医院院感管理委员会2015年6月10日- 6 -安全注射制度一、坚守工作岗位，加强
12、业务学习，熟练掌握各种注射剂的不良反应、配伍禁忌及应急处理措施。二、注射应按处方和医嘱执行。对过敏性药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。注射室内应张贴常用药物配伍禁忌表。三、严格执行查对制度，注射时做到细致、准确，对病人热情、体贴。四、对准备注射的药品，应仔细检查外观质量，凡出现过期、变质、污染、发霉、无标签或标签不清、安瓿有裂纹、内容物有不散的凝块或异物等现象的，一律不得使用。五、严格执行无菌操作规程，使用合格的一次性无菌塑料注射器，做到一人一针一管，用后要立即毁形，严禁再次使用。六、密切观察患者注射中和注射后的反应情况，发生过敏反应或其他异常现象时，应立即停止注射，并采取紧急处置措施，处
13、置效果不明显时，应果断、快速转上级医院。七、抢救用药品、器械，定位放置在利于实施抢救的位置，并定期检查，及时调整补充。八、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染，注射室内每日消毒，定期监测。九、操作后及时整理，按医疗废物分类目录对医疗废物进行分类。XXX 中医院- 7 -2016 年 1 月 15 日手术室感染管理制度1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，
14、再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程,熟知医院感染相关知识 9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。10、严格参观
15、制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。14、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，生活垃圾用黑包袋，按医疗废物分类目录对医疗废物进行分类，用黄色袋装，各类废物不能混合收集，不能装超3/4 满，并注明生产单位、生产日期、类别，做好交接登记工作。- 8 -XXX中医院院感管理委员会2015年6月10日供应室医院感染管理工作制度一、布局合理，分污染区、清洁区
16、、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行；环境应保持清洁。二、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和 条件。三、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。四、压力蒸汽灭菌，其工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行。五、认真执行检查制度，无菌物品要求包装规范，包布完好无损，包内放置化学指示卡，包外贴 3M 灭菌标志，标明打包者、灭菌日期、过期日期（有效使用时间 7 天） ，灭菌后放入专柜，有专人负责，定期检查，过期予以重新灭菌。六、无菌室每天由专人负责擦拭，每周固定消毒日，每月做好各
17、项监测。七、坚持下收下送，车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。八、消毒员应经过专业培训持证上岗。九、非供应室工作人员，未经许可不得进入工作区。十、医务人员熟知医院感染相关知识。十一、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，生活垃圾用黑包袋，按医疗废物分类目录对医疗废物进行分类，用黄色袋装，各类废物不能混合收集，不能装超 3/4 满，并注明生产单位、生产日期、类别，做好交接登记工作。- 9 -XXX中医院院感管理委员会2015年6月10日消化内镜室医院感染管理工作制度一、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。二、工作人
18、员清洗消毒内镜时，应当做好个人防护。三、根据工作需要，按要求配备相应内镜及活检钳。四、内镜及附件的清洗，消毒或者灭菌必须遵照内镜清洗消毒技术规范执行。五、所使用的消毒剂，清洗消毒器械及其它设施，必须符合卫生部消毒管理办法的规定。六、医院感染管理科按照内镜清洗消毒技术操作规范要求对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理，每季度对紫外线灯强度及消毒后的内镜进行监测，将所测结果于月底前报告院感科，并做好监测记录。七、医务人员熟知医院感染相关知识。八、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，生活垃圾用黑包袋，按医疗废物分类目录对医疗废物进行分类，用黄色袋装，各类废物不能混合收集，不能装超 3/4 满，并注明生产单位
19、、生产日期、类别，做好交接登记工作。XXX中医院院感管理委员会2015年6月10日- 10 -消化内镜室消毒隔离制度及措施一、清洗消毒与诊疗工作室分开，保持室内清洁通风良好，操作结束后严格进行消毒处理。二、不同部位内镜的诊疗工作分室进行，清洗消毒工作设备分开使用。三、内镜工作人员必须经过医院感染相关知识的培训。四、操作和清洗内镜时穿戴必要的防护用品包括工作服、防湿透围裙、袖套、帽子、口罩、手套等。五、进入人体无菌组织的内镜及附件（如活检钳等）必须灭菌，进入消化道与粉膜接触的内镜（如胃镜、肠位、乙状结肠位、自肠位等），必须按照消毒技术规范要求进行高水平消毒。六、用后内镜的清洗、消毒应严格按内镜清
20、洗消毒技术规范要求执行，注意掌握消毒、灭菌时间、十二指肠位、时间不少于 10 分钟； 杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染者使用的内镜，浸泡不少于 45 分钟，需要灭菌的内镜采用 2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10 小时，灭菌后的内镜须用无菌蒸馏水充分冲洗。七、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等事项。八、消毒后内镜储存前先干燥处理，再悬挂 专用的洁净柜内，洁净柜紫外线灯每月消毒一次，每次一小时，洁净柜表面每周用消毒剂擦拭一次；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。九、每日诊疗工作开始后，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒
21、，消毒时间不少于20 分钟，每日诊疗工作结束，必须对吸引器、吸引管、清洗槽、 酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒（用有效氯公量为 500mg/L 的含氯消毒剂浸泡消毒、擦试）。十、每天监测使用中消毒剂的有效浓度并记录，低于有效浓度应立即更换。- 11 -XXX中医院院感管理委员会2015年6月10日终末消毒制度一、床、床旁桌、椅子、热水瓶用消毒液擦洗。二、出院后更换清洁的床单，棉褥、棉被、枕芯晾晒或紫外线消毒后备用。三、一次性口杯、便盆、脸盆等，按感染性废物处理。四、传染病病人、病房按传染病病人消毒隔离制度进行消毒。1. 室内进行彻底的封闭熏蒸消毒或紫外线照射消毒1小时。2. 病人的随身用物如衣服、食
22、具、玩具、书报等均需消毒处理后方可带出。3. 熏蒸消毒后，室内家具、墙壁、地面再次分别用含氯消毒液擦洗，进行彻底大扫除，并开窗通风1小时。4.换下的被服放入双层污物袋内，标识清晰，密闭运送到洗衣房。5. 所有的垃圾（包括生活垃圾、医疗废物）全部装入双层黄色塑料袋中,并贴“特殊感染性废物”标识，统一送医疗废物暂存处。五、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，生活垃圾用黑色袋装。按医疗废物分类目录对医疗废物进行分类；各类医疗废物不能混合收集，用黄色袋装，不能装超3/4满，并注明产生单位、产生日期、类别，做好交接登记工作。XXX中医院院感管理委员会2015年6月10日- 12 -紫外线灯使用管理规定一、设备
23、科新购进的紫外线灯管须经院感室进行抽查监测，强度90W/cm 2方能发放科室使用。二、使用科室须按每立方空间紫外线灯瓦数1.5W的要求计算出装灯数,并按医院感染管理办法及消毒管理办法中对室内空气消毒、物体表面消毒的不同要求予以安装。三、在使用过程中应保持灯管表面清洁，每周用75%的酒精棉球擦拭1次,发现灯管表面有灰尘、油污时应随时擦拭。四、使用紫外线空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，每次照射时间30-60分钟，温度低于20或高于40 ，相对湿度高于60%时应适当延长照射时间。五、用紫外线消毒物品时, 应使照射表面受到紫外线的直接照射。六、在使用紫外线灯消毒过程中，如有卧床病人应
24、保护眼睛及皮肤，以免引起损伤。照射时，嘱病人勿直视紫外线光源，用纱布或毛巾遮盖头面部，肢体用被单遮盖。七、科室要做好灯管应用时间、照射累计时间的记录并签名，超过1000小时应更换新管。八、院感室每半年对全院使用中的紫外线灯进行辐射强度监测一次，并保存监测结果，科室每月用星光卡监测强度一次，凡强度70W/c的灯管应更换。XXX中医院院感管理委员会2015年6月10日- 13 -一次性医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由购物部门统一集中采购, 使用科室不得自行购入。二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可
25、证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等, 进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。四、西药库有专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生
26、许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品是否洁净等。七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告院感室、供应室和购物采购部门。八、科室发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告院感室，院感室应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，按医疗废物分类目录进行分类，分别放入损伤性废物、感染性废物收集桶内，不能混合收集，只能装3/44/5
27、满。并注明产生单位、产生日期、类别，做好交接登记工作。放入包装物或容器内的医疗废物不得取出，每日对盛装容器进行清洗、消毒，严禁重复使用和回流市场。- 14 -十、院感室负责对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和发放、处理的监督检查工作。XXX中医院院感管理委员会2015年6月10日消毒药械管理制度一、管理部门职责1、医院感染管理委员会负责对全站使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、医院感染管理委员会按照国家相关规定，负责对全站消毒灭菌药械的购入进行监督把关，对其储存和使用进行监督、检查和指导，存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。3、采购部门应根据临床需要以及医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购
28、的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要的证件，确保进货产品的质量，并按有关要求进行登记。二、消毒药械存放、使用及管理要求1、消毒药械卫生许可批件的有效期满前，采购部门应及时向供货单位索要新证件的复印件。2、消毒药械的命名、 标签（含说明书）应当符合卫生部的有关规定，进口的消毒药械要有中文标示。3、消毒药应于干燥、通风、避光的物架上保存，距离地面大于等于 20 厘米，距离墙壁大于等于 5 厘米，距离屋顶大于等于 50 厘米，近效期先用，远效期后用。4、自配消毒药剂， 应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配制，并按照要求登记配制浓度、配置日期、有效期等，以 备查验。5、各科室应准确掌握
29、消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒药械的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染管理委员会。6、使用部门对应用中的消毒剂定期进行化学监测，如含氯消毒剂等应每日监测，并按要求登记。高压蒸汽消毒锅每月进行生物监测 1 次。XXX 中医院院感管理委员会2015-10-18- 15 -一次性使用无菌医疗用品使用管理措施 1.各科室领去的一次性使用无菌医疗用品，应存放于清洁、温湿度适宜、通风良好的货架上，拆除外包装后，应分类放置予无菌物品存放间。一次领用不宜过多，并按日期先后顺序排列使用。2.医务人员在使用一次性医疗用品前，应仔细检查小包装是否破损、
30、失效、产品是否洁净、霉变、标识是否清楚。如发现质量可疑产品时，立即停止使用，并及时报告医院感染控制办公室、设备科、医务处，必要时报主管院长和卫生行政部门、药品监督管理部门。3.在使用一次性无菌医疗用品过程中，严格按照无菌操作规程进行，临时开启，立即使用，避免放置时间过长；在操作中一次性用品疑被污染或已经被污染，应立即更换，禁止重复使用。4.使用后的一次性无菌医疗用品按医疗废物管理制度规定进行处理，严禁重复使用。5.使用时若发生热源反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记发生时间、种类、受害者临床表现、结局、所涉一次性器具的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，并及时上报。6.一次性使
31、用无菌医疗用品的用后管理：各科室使用一次性无菌医疗用品后应做好登记(特别是涉及手术、介入等检查、治疗所用器械、物品)，登记内容：姓名、物品：名称、型号规格、灭菌批号、生产批号、有效期、生产企业、名称、使用数量、销毁使用日期、经办人。7.感染科、护理部、总务处，协助管理、检查、监督使用后的一次性用品。严禁私自处理，随意丢弃。防止流失。8.督查：感染科、医务科、护理部、后勤科采取不定期抽查，列入考核内容，抽查不合格的科室，和科室奖金挂钩。XXX 中医院院感管理委员会2015-10-18- 16 -抗生素合理应用规定一、抗感染药物合理应用原则：1. 严格掌握抗感染药物的适应症、禁忌症，密切观察药物效
32、果和不良反应，合理选用抗感染药物。2. 严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。3. 制订个体化的给药方案，掌握剂量、疗程和给药方法、给药途径。注意药物半衰期。4. 使用广谱抗生素时密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。5. 注重药物经济学, 降低病人抗感染药物费用支出。二、抗感染药物合理应用建议：1. 已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。2. 对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜盲目使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不排除者，可酌情选用抗感染药物。3. 正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。4. 应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。5. 严格控制抗感
33、染药物的皮肤与粘膜局部用药。6. 强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。三、抗感染药物管理措施：1. 医院感染管理委员会、医院药事委员会监督各科室合理使用抗感染药物。医院的抗感染药物专家负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。2. 检验科每半年在医院感染工作简报上公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据，避免耐药菌株的产生。3. 药剂科尽量按检验科所提供药物敏感性采购抗感染药物，定期向临床医护人员提供抗感染药物信息。4. 临床医生应提高用药前相关标本送检率。院感室定期对抗感染药物使用率进行统计，- 17 -力争控制在50%以下。XXX中医院院感管理委员会201
34、5年6月10日各种常用医疗、护理器具消毒方法项 目 消毒/消毒种类 方法/消毒时间 消毒液更换时间1、金属器械(手术器械、检查器械、牙科器械等 )(1)高压灭菌(2)2%戊醛(以上二种方法选一种,首选高压灭菌)浸泡 10小时物品有效期一周戊二醛2周更换一次(浓度不够立即更换)2、无菌物品、敷料罐及贮槽、无菌持物钳、镊及容器(1)高压灭菌(2)无菌持物钳、镊浸在盛有含氯量为2500mg/L金星消毒液容器无菌物品有效期1周(启用后24小时重新灭菌)消毒液每周更换2次3、治疗台、治疗车、治疗盘含氯量为500mg/L“84”或金星消毒液 擦拭1-3分钟 每次治疗或护理后处理4、输液架、脚架、病历夹、体
35、重计等含氯量为500mg/L“84”或金星消毒液 擦拭1-3分钟 每周擦拭1次5、手消毒 快速手消毒剂 按六步洗手法揉搓 1-3分钟 用完更换6、血压计袖带、药杯、网袋含氯量为500mg/L“84”消毒液浸泡30分钟后清水冲洗、晾干备用每周消毒一次(遇有体液、血液污染时及时消毒)7、体温表、弯盘、止血带含氯量为500mg/L“84”消毒液每次治疗后浸泡30分钟，清水冲洗，晾干备用每日更换8、雾化管、湿化瓶、引流瓶含氯量为500mg/L“84”消毒液每次用后浸泡30分钟，清水冲洗，晾干备用。 每日更换9、开口器、压舌板、舌钳、吸引管道、扩阴器、换药器械（1）含氯量为500mg/L“84”或金星（
36、2）高压灭菌每次使用后消毒液浸泡30分钟，清水冲洗，晾干再高压灭菌。消毒液每日更换10、听诊器 75% 酒精 擦拭1-3分钟- 18 -11、呼吸机螺纹管 (1) 含氯量为500mg/L“84”或金星消毒液(2)高压灭菌或者2%戊二醛浸泡。 (也可采用甲醛气体 薰蒸消毒)。每次使用后消毒液浸泡30分钟，清水冲洗，晾干再高压灭菌或 2%戊二醛浸泡10小时，无菌蒸馏水充分冲洗，干燥保存。甲醛气体薰蒸：甲醛 40ml/m 3+高 锰酸钾20g/m 3“84”消毒液每日更换戊二醛 2 周更换一次(浓度不够立即更换)12、使用后玻璃注射器送供应室统一处理（含氯量为500mg/L“84”或金星消毒液）浸泡
37、30分钟 消毒液每日更换13、皮肤消毒 静脉注射部位用2% 碘酊及75%酒精(小儿、碘过敏者除外)；肌肉注射可用0.5%碘伏14、空气消毒 紫外线灯空气消毒机 照射1小时 每日2次15、厕所、床单位抹布、拖把、床刷含氯量为500mg/L“84” 消毒液擦拭1-3分钟浸泡30分钟 每次使用后更换16、紫外线灯管 95%酒精 擦拭 每周1次17、大小便器、公共痰孟含氯量为500mg/L“84”消毒液每次使用后浸泡30分钟 每次使用后更换18、传染病人排泄物、剩食物含氯量为1000mg/L“84”消毒液搅拌放置小时 每次用后更换19、传染病人医疗物品含氯量为1000mg/L“84”消毒液 浸泡30分
38、钟 每日更换备注 : 以上资料仅供参考,以说明书为准。- 19 -输液 ( 血 ) 反应报告规定一、科室发生输液(血)反应必须及时填写输液(血) 反应报告单一式二份，要求各项填写准确、完整, 操作者签名后，于当日送交院感室、护理部。二、病区发生输液(血)反应逾期不报或有意隐瞒的，由此产生的不良后果，将追究责任。三、输液(血) 反应液体的瓶口、静脉管道、针头用无菌纱布包扎，附上细菌培养申请单及病人寒战高热时采的血标本和血培养申请单，及时由护士送检验科细菌室。四、检验科应将培养结果及时报告院感室，科室应将培养报告单贴入病历中。五、凡遇节假日、双休日或班外时间，输液(血) 反应标本直接送往检验科签收
39、处理，输液(血) 反应报告单有紧急情况可直接报院总值班室, 然后补报院感室。输血输液反应情况登记日期 住院号 病人姓名 诊断 反应情况输加液药类内别容药 名厂 家批 号- 20 -一次性用品 厂家与批号 开放式 密 闭 式 用 品 消 毒 日 期输液方法如何处理余液培养结果病人缓解情况查出结果操作者：注：、一式两份，报护理部、院感室各一份。、送培养三管：瓶内、输液器、抽血。医院感染病例报告制度一、医院感染病例应严格按照2002年医院感染诊断标准(试行)进行诊断。二、各科室发现医院感染病人时需在24小时内及时填写医院感染病例报告卡或电话直接上报院感科, 病人出院时填写 医院感染病例登记表，报告人
40、必须是病人的经治医生，进修生填写时需由上级医生签名确认，送院感科或随病历送病案室。三、如发现短时间内同一病区中出现多例同类感染的病例时，应及时通知院感科。四、院感科发现医院感染流行趋势时, 应于24小时内报告分管院长。医院调查证实出现医院感染流行或暴发时, 应于24小时内上报市卫生局。五、院感室将每月发现的漏报病例通知病区医生，经治医生应及时进行核对, 修正内容并补填至病历。六、院感室将每月漏报医院感染病例及医院感染病例以报表的形式, 上报主管院长。XXX中医院院感管理委员会- 21 -2015年6月10日医务人员职业防护制度一、标准预防的概念：1. 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有
41、传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2. 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。二、标准预防的隔离措施包括：1接触隔离：预防通过直接或间接接触而传播的疾病。如痢疾、甲肝、轮状病毒感染、副流感病毒、婴儿的肠道病毒感染等。2空气隔离：预防因空气（微粒或漂浮的尘埃）而传播的疾病。如水痘、麻疹、肺结核等。3微粒隔离（飞沫隔离）：预防经气溶胶微粒而传播的疾病。微粒可通
42、过咳嗽、打喷嚏、近距离讲话、某些医疗操作如支气管镜检查、吸引、使用通气设备等。因其颗粒直径大, 传播距离近, 所以不需通风, 许多细菌性疾病可通过微粒传播，如B型流感杆菌、脑膜炎双球菌、链球菌、腺病毒感染；流感、百日咳、小儿腥红热等。三、具体措施包括：1接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被污染的物品时应当戴手套；- 22 -2脱去手套后立即洗手；3一旦接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被污染的物品后应当立即洗手；4医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；5处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；
43、6对病人使用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。四、职业暴露后处置方案(一) 现场处理：职业暴露一旦发生，应做好暴露部位紧急处理。完整的或有破损的皮肤被病人的血液或血性体液溅到，应立即用肥皂和流动清水充分清洗；粘膜暴露用大量流动水冲洗；扎伤或割伤，应及时挤出污血，同时在流动水下清洗伤口后，涂上消毒药水如0.5%碘伏或75% 酒精 。(二) 报告：对暴露部位紧急处理后立即向科室负责人报告，科室负责人报告院感室和保健科，院感科详细了解暴露的发生过程，根据情况的严重程度等上报医务科或护理部备案。班外时间由科室负责人报总值班，由总值班报告院感室及保健科。（三）预防性治疗 (Post-Exspos
44、ure Prophylaxis,PEP): 由专家评估决定是否实行。一旦决定实施 PEP，原则上越早越好，最好在1-2小时内开始，尽量不超过24小时。感染危险性很高的暴露者，即使时间已达1-2周，也应考虑预防性用药。（四）血清学监测：血清学监测统一由保健科开具化验单，血样送检验科。根据情况开具具体监测相关内容:1.暴露当时:血、尿常规，肝肾功能，血糖，HIV 抗体，CD4 细胞。2.不做PEP（不服药）：按时间段只查 HIV 抗体和 CD4 细胞。3.实行PEP（服药）：按时间段查血、尿常规，肝肾功能，血糖，HIV抗体，CD4 细胞。暴 露 级 别 暴 露 源 级 别 推 荐 用 药 方 案-
45、 23 -1 级2 级3 级2 级 或3 级1 级(轻度)2 级(重度 )1 级(轻度)2 级(重度 )1 级 或2 级不明不使用PEP基本用药基本用药强化用药强化用药基本或强化用药4检查时间: 暴露当时、2周、6周、3个月、6个月、12个月。(五) 预防性用药推荐方案:1评估细则（1）确定暴露级 ( 分 1、2、3、级 )暴 露 物 是 否 为 血 液 、 含 血 体 液 、 感 染 性 体 液 、 其 他 含 HM液 体 、 被 HIV沾 染 的 器 械否 是无暴露 暴露的类型粘膜或可能有损伤皮膜 沾染完整皮肤 割、刺伤皮肤暴露量 无暴露 危险度量小、暴露时间短量大、暴露时间长；量大、暴露
46、时间短； 无需 PEP低危：表皮擦伤，浅度针刺高危：深度擦伤，仪器上可见血等- 24 -量小、暴露时间长1级暴露 2 级暴露 2 级暴露 3 级暴露(2) 确定暴露源级别( 分轻度、重度)暴露源的 HIV 感染情况HIV 阳性 HIV 阴性 HIV 情况不明不需 PEP HIV 暴露源级别不清暴露源 HIV 滴 度低、病人无症 状、CD4 计数高暴露源 HIV 滴度高、病人有症状、CD4 计数低HIV 暴露源1 级轻度HIV 暴露源2 级重度- 25 -( 六 ) 职业安全防护制度1一般防护措施(1) 加强对医护人员医院感染知识特别是加强标准预防知识的培训、教育和宣传。(2) 建立并遵守规范化
47、操作程序, 加强检查和督促医务人员坚持标准预防措施和足够的个人防护的执行, 接种乙型肝炎疫苗。(3) 一旦发生职业暴露后损伤应立即报告医院感染管理室。(4) 改善工作条件 , 配备必要的隔离设施如手套、口罩、隔离衣、防护眼镜、围裙等。(5) 开展对医务人员针刺伤后或其他锐器伤后的流行病学调查。2接触时的预防(1) 全面预防原则 ：(2) 工作人员无论在什么情况下, 不要把锐利器具直接传递给别人。(3) 在进行侵入性操作时 , 一定要保证足够的光线，尽量减少创口出血。 (4) 医务人员绝对不要将针套罩回针头，必须回套时采用单手回套技术或夹子夹持，手持无针帽的注射器时，行动要特别小心。也不要徒手毁坏注射器等坚硬器材和物品，同时防止喷溅。(5) 针头或锐器在使用后立即准确地扔进耐刺的锐器收集箱中。(6) 收集箱要有牢固的盖子和箱体锁定装置，有明显的警告标志。(7) 医务人员如有伤口、皮炎等，不得参加艾滋病病人的直接接触工作。(8) 在需要使用口对口人工呼吸的区域内应备有可代替口对口复苏的设备，
