1、门急诊医院感染管理质量考核评分标准（2014 修订）项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分1. 组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣 1分，不完整 0.5分制度建设2. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动
2、情况、年度计划总结等）5 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣 3分，缺一项扣 1分未完成扣 3分无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在 24小时内（棉签打开 4小时内）使用，在容器外注明开启时间、消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每 4小时更换一次，注明开启时间。静脉输液打开后 24小时内使用并注明开启时间4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过 2小时；无菌溶媒开启 24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏
3、）等消毒剂严格注明开启时间（小包装 1周大包装 1月） ，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20实地查看一项不合要求扣2分消毒隔离严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日移动式消毒机消毒 1次，每次 1小时，记录规范；消毒机过滤网每月清洗并记录。 2.各消毒液浓度符合要
4、求，按时监测有记录。 3.治疗室的治疗车、治疗盘、护理车、查房车、仪器车等配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用手消） 5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒 1次，污染后随时更换6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存20实地查看，查看记录一项不合要求扣1分7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换 2次，遇污染时及时更换。湿化用灭菌注射用水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干
5、燥放置。 9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。12.拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。标准防护与手卫生1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行手卫生规范（检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒）4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4 满后封盖更换，不得重复使用）5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理20实地查看
6、，每项次不合格扣 1分抗菌药物使用1.执行“抗菌药物临床应用指导原则” ，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在 60%以下（类切口预防用药控制在 30%以下）2.经验性用药不超过 3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情 0.5-1分消毒效果检测各项检测达标：1. 空气检测、物体表面检测、医务人员手检测2. 无菌物品灭菌效果监测3. 使用中消毒剂检测4. 紫外线灯管照射强度监测每年 2次（半年 1次）5.监测不达标的要有持续质量改进措施和重测记录10每项次不合格扣1分，不达标项目无持续质量改进和重测记录一项扣 2分医疗废物1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用（医疗垃圾袋不得作为它用）2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等5. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6. 生活垃圾与医疗废物不得混装10查看记录，实地查看1-5一项不合要求扣 1分6不合要求扣 2分
