1、造口旁疝的腹腔镜手术姚琪远何凯【摘要】 手术是治愈腹壁疝的唯一方法，但外科医生对造13旁疝的手术治疗却较为棘手。近年来腹腔镜技术及补片被广泛应用于造口旁疝的治疗中取得了些进步但依然存在复发及造口功能和外观不佳等问题因此对造口旁疝的手术不仅要运用无张力疝修补手术的方式来修补缺损而且还要需要对造口进行重建。【关键词】造13旁疝；腹腔镜手术；外科手术Laparoscopic parastomal hernia repair L4 0 Qiyuan，HE KaiDepartment of General Surgery，Huashan Hospital，Fudan University，Shangha
2、i 200040，ChinaCorresponding author：YA 0 Qiyuan，Email：wyherniayahooCOmcn【Abstract】 Abdominal hernia can only be cured byoperationsHowever，it is still a challenge for surgeons to treatthe parastomal herniaRecently，mesh and laparoscopictechnique are widely used in the treatment of parastomalhernias，and
3、 some progress have been made，but we have toface some problems，such as recurrence，unsatisfactory stomalfunction and poor outlooksWe applied our LapreDotechnique to repair the parastomal hernia not only closing andreinforcing the hernia ring by suturing and mesh，but alsorebuild the stoma in situ【Key
4、words】Parastomal hernia；Laparoscopicsurgery； Surgical procedures造口旁疝是腹部各类造口手术后常见的并发症之一对外科医生来讲造口旁疝的治疗极具挑战手术方式也在不断完善。从1965年造151旁疝筋膜缝合修补到后来的造口移位的修补，再到1980年使用补片的Sugarbaker式修补这些开放的修补方式都有着较高的复发率及并发症发生率I。“。1998年Porcheron等报道了腹腔镜下造口旁疝的补片修补术：随后，Hansson等：、LeBlaDe等5及Berger等6陆续报道了腹腔镜下的补片修补方法，分别为Keyhole术式、Sugarba
5、ker术式及Sandwich术式。早期随访结果显示全腹腔镜下造口旁疝补片修补手术的微创优势明显，复发率及并发症发生率较开放术式也有明显改善。但随着远期随访结果的发表。发现其中一些术式、特别是针对结肠造口DOI 1 103760cmaJissn167l一0274201208014作者单位：200040上海复旦大学附属华山医院外科通信作者：姚琪远，Email：wyherniayahooCOBcn799专题论坛旁疝的治疗效果依然不尽人意。上海复旦大学附属华山医院外科自2004年开始在国内率先开展了全腹腔镜下造口旁疝补片修补术。2008年根据我们开展造口旁疝手术治疗5年的经验及我国造口患者的实际情况我
6、们在国际上提出了自己的修补方式即结合开放造口重建技术的腹腔镜造口旁疝补片修补术LapreDo术式。我们将腔镜的微创技术与修补材料相结合，不是仅仅使用补片对缺损进行覆盖修补，而是将缺损缝合，再予以补片加强减少了复发：最为重要的是，又对造口进行了原位重建，切除部分冗积于疝囊内的造口肠管，最大程度地恢复了造口的功能。LapreDo手术操作简单、安全、创伤小、并发症少和复发率低。现分别介绍以上两种腹腔镜造口旁疝修补手术的经验体会。一、全腹腔镜下造口旁疝补片修补术全腹腔镜下造口旁疝补片修补术包括Keyhole术式、Sugarbaker术式以及Sandwich术式。这类修补手术其步骤类似只是放置及固定补片
7、的方式略有不同。共同的步骤为：套管置人点通常选择在造口斜对侧14象限的腋前线肋缘下水平。第一个穿刺套管建议经开放式置入，或者使用可视穿刺套管以免损伤腹腔内脏器。另外的2个穿刺套管应在腔镜的直视下置入。分离粘连时应以剪刀沿组织或肠管与腹壁的分界面进行锐性分离术中需要助手在造VI区域用手指或导尿管水囊等器械置人造VI肠管内以定位造口肠管与疝环及周围组织的关系帮助主刀医师更清楚地分辨粘连界面及肠管如果不能安全地进行粘连组织的分离，就应该及时中转为开腹手术。分离粘连时避免造VI肠管及相应系膜血管的损伤极为重要。另外，要完善术前检查，了解是否伴有切口疝及隐匿疝是否有肿瘤的复发，如果存在其他疝可以予以一并
8、修补。疝环大小的测量与切口疝不同造VI旁疝的疝环长径需加上造12I肠管的直径，在此基础上，再选择大于其5 cm的防粘连补片。这3种术式所采用的固定补片方式略有不同。我们根据腹腔内的造I=I肠管与腹壁之间的角度和粘连程度不同，归纳为3种不同的情况进行补片覆盖修补，具体修补方式我们总结如下：(1)造口肠管与腹壁交角很小。通常小于20度可类似腔镜切Et疝修补方法将补片完全覆盖在疝环和造口肠管上即采用Sugarbaker术式修补注意在钉合固定造口肠管两侧的补片时切勿损伤肠管多数的回肠代膀胱的造口旁疝建议可以采用这种修补方法：f2)造口肠管与腹壁交角较大通常小于450角，或造口肠管与腹壁难以分离。可将覆
9、盖在造口肠管的补片剪开少许(通常3 cm)即采用改良的Sugarbaker术式以防止补片边缘对造口肠管的卡万方数据压：(3)造13肠管与腹壁的交角大于45。，则游离出造口肠管，测量造口肠管的周径依测量结果在补片上剪出位置和大小较合适的孔隙肠管从补片孔隙中穿出也可使用专用的造13旁疝修补补片即Keyhole术式修补。补片覆盖后助手以手指在造口肠管内支撑以5 mill螺旋枪钉每间隔1015 cm钉合1个螺旋钉于疝环边缘和补片边缘各钉合1圈以固定补片。是否放置引流管视术中创面分离的大小而定，如创面较大、渗出较多则放置。最后，检查无穿刺孔出血，解除气腹，缝合伤El。Sandwich术式即用1张15 c
10、m15 cm大小的防粘连补片采用Keyhole方法修补再于其表面用1张20 erex30 cm大小的防粘连补片行Sugarbaker术式修补，且将造口区域及原手术切口下方一并覆盖：这种比较昂贵的修补理念在我们国内目前还很难被接受。通常我们是采用15 cm15 cm聚丙烯补片再加上1张15 cm20 em防粘连补片修补造口周围区域除非合并有切口疝再选择使用较大的补片覆盖。尽管有些医生可以在完全腹腔镜下缝合造口旁疝的疝环。但将其较为满意地关闭还是比较困难的。另外由于担心造口肠管的损伤不敢将附着在疝囊内的造13肠管完全分离出来更不敢使用超声刀进行这样的操作因为一旦有损伤，即使缝合修补肠管后也不敢继续
11、使用补片进行修补。所以，这种完全腹腔镜下造口旁疝的补片修补术尽管创伤较小、并发症少和操作相对简单，早期的结果也较为满意但由于疝环没有关闭补片与造口肠管不能很好地固定加上补片的皱缩造13肠管较强的蠕动造13肠管还是会堆积于原疝囊内尤其是游离以后的肠管更是因为结肠蠕动进入原疝囊内。致使修补后的外观及排粪状态不甚理想。Keyhole术式更是会出现有弹性的“肌性疝环”被较小、较硬的“补片疝环”所替代的状态，使得一些患者术后的外观不仅得不到较好改善，而且排粪依然不畅，常出现腹痛、不适等症状，甚至因肠管嵌顿需要急诊手术。因此，对于造口旁疝的治疗，不仅要缝合腹部缺损，并以补片覆盖予以加强。更重要的是需要对造
12、口的功能进行重建。二、腹腔镜下造口重建的造口旁疝补片修补术LapreDo术式运用LapreDo技术进行造El旁疝修补手术腹腔镜操作部分与全腹腔镜修补手术类似不同的是增加了开放式造口重建部分。其要点在于：(1)由于造口重做，不必担心造口肠管的损伤，因此。可使用超声刀进行造u肠管的游离，建议尽可能多地游离造口肠管至皮下；(2)于造口肠管黏膜与皮肤交界处环形切开进入腹腔用无菌手套套住造口并结扎封闭再次消毒造口周围皮肤及造口肠管；(3)经开放切口处将一造口旁疝专用防粘连补片(DynameshIPST补片)套人造口肠管，展平并置入腹腔，注意将补片的防粘连面朝向腹腔：(4)用不可吸收单股编织的Prolen
13、e缝线全层间断缝合关闭疝环使其仅可通过造口肠管，并用可吸收缝线将造口肠管与腹壁f即疝环)缝合固定约8针。纱布外敷待重做造口；(5)恢复气腹状态，腔镜下展平补片，并将补片的袖套状部分与造口肠管套好不要卷曲在补片边缘及造口肠管周围间隔1。015 em螺旋钉钉合固定补片：(6)切除过长的造口肠管并用可吸收缝线间断缝合关闭疝囊以消灭残腔和死腔，于原造口处重做造口，套上人工肛门袋。术中我们采用分步骤消毒方式和操作区域与造口区域的隔离技术及时封闭及消毒开放的造口和造口区域严格执行无菌操作术中仔细操作避免肠管损伤，关闭疝囊等，这些均能最大程度地减少细菌感染的发生。通过结合开放术式重建造口切除冗余造口肠管并关
14、闭原造口旁疝疝环，固定了造口肠管并缝合关闭了疝囊以保证造13肠管与腹壁之间能维持术中固定的位置关系直至人体组织能充分长人补片并固定其于腹壁。另外造口的重做使得造口肠管重新达到了直接、顺畅的状态这些均有效地降低了术后的复发率而且使得患者术后的外观状态及造口功能达到了较好的效果。目前，这一术式我们已完成了38例随访至今仅有1例复发可能与疝环关闭不到位有关通过对该例患者再次手术，我们体会，在进行Lap-reDo手术时必须选用不可吸收缝线缝合关闭疝环至其仅能通过造口肠管。Lap-reDo术后浆液肿等并发症发生率较少这与我们采用慢吸收缝线关闭疝囊以消灭残留空间有关。较为意外的是，出现了2例造口黏膜部分缺
15、血坏死经保守治疗后好转这也是由于重建造口需要面对的情况。本组所有患者的排粪功能及外观都有较好的改善。对于造13旁疝的复发特别是Sugarbaker或Sandwich术后复发的病例。处理较为复杂。由于补片与造口肠管及腹壁固定粘连致密往往需要行开放术式修补切除冗积于疝囊内的造口肠管，并重做造El及补片修补术，我们运用LapreDo技术进行了2例修补，随访至今效果较好但仍需进一步随访并积累更多经验。参考文献1Israelsson LAParastomal herniasSurg Clin Noah Am，2008，88(1)：i131252Sugarbaker PHProsthetic mesh r
16、epair of large hernia at thesite of colonic stomasSurg GYnecol Obstet，1980，150(4)：5765783Porcheron J，Payan B，Balique JGMesh repair ofparaeolostomal hernia by laparoscopySurg Endosc，1998，12(10)：12814Hansson BM，van Nieuwenhoven EJ，Bleiehrodt RP，Promisingnew technique in the repair of parastomal hernia
17、Surg Endoc，2003，17(11)：178917915LeBlanc KA，Bellanger DELaparoscopic repair of paraostomyhernias：early resultsJ Am Coll Surg，2002，194(2)：2322396Berger D，Bientzle MLaparoscopic repair of parastomahernias：a single surgeon，s experience in 66 patientsDis ColonRectum，2007，50(10)：16681673(收稿Et期：20120604)万方
18、数据造口旁疝的腹腔镜手术作者： 姚琪远， 何凯， YAO Qi-yuan， HE Kai作者单位： 复旦大学附属华山医院外科,上海,200040刊名： 中华胃肠外科杂志英文刊名： Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery年，卷(期)： 2012,15(8)被引用次数： 1次参考文献(6条)1.Israelsson LA Parastomal hernias 2008(01)2.Sugarbaker PH Prosthetic mesh repair of large hernia at the site of colonic stomas 1980
19、(04)3.Porcheron J;Payan B;Balique JG Mesh repair of paracolostomal hernia by laparoscopy外文期刊 1998(10)4.Hansson BM;van Nieuwenhoven EJ;Bleichrodt RP Promising new technique in the repair of parastomal hernia外文期刊 2003(11)5.LeBlanc KA;Bellanger DE Laparoscopic repair of paraostomy hernias:early results 2002(02)6.Berger D;Bientzle M Laparoscopic repair of parastomal hernias:a single surgeons experience in 66 patients 2007(10)引证文献(1条)1.郭晓波.石玉龙.李乐平.刘洪俊.苗瑞政.靖昌庆.李辰生 腹腔内网片植入术修补造口旁疝37例期刊论文-中华疝和腹壁外科杂志（电子版） 2013(5)引用本文格式：姚琪远.何凯.YAO Qi-yuan.HE Kai 造口旁疝的腹腔镜手术期刊论文-中华胃肠外科杂志 2012(8)
