1、所属县（市、区）：专 业 技 术 资 格评 审 申 报 表姓 名 单 位 （自 2018 年起申报单位请于此处盖章）申 报 评 审专业（学科） 拟评审专业技 术 资格 填表时间： 年 月 日江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制个 人 声 明本人申报 系列 专业（学科）资格。现特此声明：本人在本表中所填的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。声明人（签字）：日 期：填 表 说 明1本表供评审各级专业技术资格使用（一式两份） 。2填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。3本表一律用钢笔或签字笔
2、填写，字迹要端正、清楚。基 本 情 况注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。1继续教育情况姓 名 性 别 出 生 年 月参 加工 作 年 月身份证号 码取得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码执业类别现专业技术资格及取得时间、批准单位现任专业技术职务及聘任时间现从事专业技术工作及年限 拟评审专业技术资格学 校 学 习 专 业 学 制 学 历 学 位 毕（肄、结）业年 月（从高中学历填写）学历情况荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门奖 惩 情 况处分：（国 内 外 培 训 、进 修 或 考 察 情 况 ）起止时间 专业或主要内容 组织单位 学习地点专业技术工作经历起止时间 在何单位何部门
3、何岗位工作 从事的主要专业技术工作 任何职2任 现 职 后 主 要 专 业 技 术 工 作 业 绩 登 记起 止 时 间 专 业 技 术 工 作项目、课题名称 获奖励、专利 及 效 益 情 况 本 人 起 何 作 用注： “本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。3任 现 职 后 著 作 、论 文 及 重 要 技 术 报 告 登 记日期 论著（报告）标题 刊物、出版单位（学术会议）名称 主办单位 本人承担情况注 ： 本 人 承 担 情 况 按 独 著 （ 译 ） 、 合 著 （ 译 ） 填 写 。 合 著 （ 译 ） 应 注 明 本 人 实 际 承 担 的 部 分 。4本 人 任 现 职 以
4、来 工 作 总 结（ 包 括 思 想 品 德 、 职 业 道 德 、 专 业 技 术 能 力 、 工 作 成 绩 及 履 行 职 责 情 况 等 ）5本 人 签 名 ： 年 月 日6任 现 职 以 来 考 核 情 况年 份 受聘专业技术职务（岗位） 考核等次 考核单位 备注年度（任期）考核情况工 作 单 位 或 人 事 档 案 管 理 单 位 核 实 情 况单位核实情况单位或人事档案管理经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。核实人（签字）： 单位（印章）：年 月 日组 织 意 见市主管部门意见县、区职称部门或 盖 章年 月 日市、厅（局）人事职称部门意见 盖 章 年 月 日7评 审 、登 记 备 案 情 况应到人数 实到人数 赞成 票 反对 票 弃权 票评审组意见专业（学科）评审组组长签字： 年 月 日应到人数 实到人数 赞成 票 反对 票 弃权 票评 审 意 见评 审 委 员 会经评审，该同志 具备 专业（学科）资格。主任委员签字： （评委会盖章） 年 月 日主管部门登记备案情况省、市、县或相应职称盖章 年 月 日备 注注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不” 。8
