1、第十节黄 疸,河北北方学院护理系 冯中贤,教学内容：1.黄疸的定义2.黄疸的病因、发生机制及临床表现3.黄疸的评估要点、护理诊断 4.黄疸研究的新进展5.课后阅读的参考文献,小天使,一、黄疸的定义,黄疸(jaundice):是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。,皮肤和巩膜黄疸的图片,巩膜黄疸 皮肤黄疸,全身黄疸,新生儿黄疸,黄染和黄疸的区别,1.性质不同:黄染：生理性 黄疸：病理性 2.部位不同: 黄染 药物-如呋喃类：角膜缘周围巩膜黄食物-如食南瓜类过多:手掌、足底、前额及鼻部发黄 黄疸-巩膜、软腭均匀发黄-明显见于皮肤-全身性 3.机理不同:黄染:生理性黄染血中
2、胆红素不增高 无临床意义黄疸:胆红素342mol/L,黄疸的分类,黄 绿,浅 黄,金黄,肝内胆汁淤积肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞,胆红素的正常代谢,二、病因与发生机制及临床表现,溶 血 性 黄 疸,肝 细 胞 性 黄 疸,胆 汁 淤 积 性 黄 疸,2.发生机制：,3.临床表现：,（一）溶血性黄疸,1.病因,新生儿黄疸,1.病因： 先天性溶血性贫血 后天性溶血性贫血,（一）溶血性黄疸,红细胞破坏过多， 非结合胆红素（ UCB）,超过了肝细胞的摄取、结合与排泄能力,黄疸,正常红细胞及红细胞破损（溶血）,溶血性黄疸发生机制,血( UCB ) 胆红素明显增高,皮肤粘膜 黄疸,( UCB ),溶血性黄疸
3、发生机制,UCB,CB,溶血性黄疸： 黄疸：轻度黄疸，呈浅柠檬色，粪便颜色加深 贫血： 原发疾病表现：急性溶血：慢性溶血：,遗传性或家族性 脾大, UCB CB不变 尿胆红素定性阴性,溶血性黄疸-临床表现,1. 病因：,2. 发生机制：,3. 临床表现,（二）肝细胞性黄疸,1.病因 各种肝脏疾病,未受损的肝细胞UCB转变为CBCB,（二）肝细胞性黄疸,肝细胞受损非结合胆红素（UCB）,正常肝脏及发生病变后的肝脏,肝细胞性黄疸发生机制,(UCB )胆红素增高,(CB)胆红素增高,尿胆红素阳性,肝细胞性黄疸发生机制,UCB,CB, 黄疸：皮肤、黏膜呈浅黄至深金黄色、皮肤瘙痒 粪便颜色：变浅或正常
4、尿液颜色：深黄 原发疾病表现： UCB CB 尿胆红素定性阳性,肝细胞性黄疸-临床表现,乏力、食欲减退、厌油及腹胀、恶心、呕吐、肝区不适或疼痛等症状，重者可有出血倾向。,肝细胞性黄疸-临床表现,1.病因：,2.发生机制：,3.临床表现,（三）胆汁淤积性黄疸,1.病因 各种原因引起胆道阻塞,（三）胆汁淤积性黄疸,胆汁中的胆红素返流入血血中CB,胆管和胆囊病变,正常胆囊,胆结石,胆汁淤积性黄疸发生机制,结合胆红素明显增高,尿胆红素强阳性,胆汁淤积性黄疸-临床表现, 黄疸：黄疸重、皮肤颜色深黄或黄绿，皮肤瘙痒、心动过缓 尿色：深如浓茶 粪便颜色：变浅，呈白陶土色 原发疾病表现： CB 尿胆红素定性强
5、阳性，,胆汁淤积性黄疸-临床表现,（四）常见的成人先天性非溶血性黄疸, 非结合胆红素增高型Gilbert 综合征:系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。 结合胆红素增高型Rotor综合症:系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。 Dubin-Johnson 综合征:肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝)。,黄疸的鉴别,项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿瘤梗
6、阻 年龄 30岁肝硬化 性别 无 无 女性 男性 过去史 无 无 结石病史 无 病史 可疑溶血 肝炎、输血 油腻食物 消瘦 黄疸 柠檬黄 轻重不一 绞痛后出现 缓慢,加重 瘙痒 无 有 有 常有 腹痛 无/腰痛 肝区痛 胆绞痛 持续隐痛 消化道 无 明显 偶有 晚期常,黄疸的鉴别,黄疸的鉴别,项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿瘤梗阻 肝 稍大无痛 肝大压痛 多无肝大 肝大 脾脏 稍大 肝硬化肿大 无肿大 多无肿大 胆囊 无 无 梗阻-肿大 偶有肿大 腹水 无 肝坏死出现 无 血性 发热 无 低/中度 感染时发热 低热,黄疸的鉴别,三、评估要点,确定真假性黄疸,黄疸的严重程度,黄疸的病因诱因,
7、病人的身体反应,病人的心理反应,1.黄疸的识别 部位：巩膜最易观察，但皮肤、舌系带亦可。 进食过多橘子、胡萝卜、南瓜等引起皮肤黄染，但以手掌、足底、前额及鼻部等处明显，无巩膜及口腔黏膜发黄； 药物，如阿的平、呋喃类药物，以角膜缘周围巩膜黄最明显，离角膜缘越远黄染越浅； 球结膜下脂肪沉积，在内眦部出现分布不均匀的黄色斑块。,三、评估要点,2.病史 （1）年龄和性别： 婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎 幼年：先天性非溶血性黄疸 儿童与青壮年：病毒性肝炎 中老年：肝硬化、结石、肿瘤,2.病史 （2）接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、肝毒性药物和化学物接触史 （3）过去
8、史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后 （4）妊娠：妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、严重妊高症 （5）家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者,3.症状 发热：病毒性肝炎、肝硬化伴肝细胞坏死者低热胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡高热恶性淋巴瘤间歇热 腹痛：肝区隐痛或胀痛病毒性肝炎、肝癌 局部阵发性绞痛胆石症、胆道蛔虫症上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解胰头癌 消化不良: 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤 皮肤瘙痒：梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸,3.症状 尿、粪颜色的改变： 溶血性黄疸急性发作尿色呈酱油色，粪色加深 肝细胞性黄疸尿色加深，粪色浅黄 胆汁淤积性黄疸 尿色如浓茶，粪色变浅
9、或白陶土色 病程：病毒性肝炎一般24周自行消退胆石症间歇性癌肿进行性加深药物性出现较快，消退也快,4.体征 皮肤：皮肤黄疣-胆汁淤积皮肤黝黑、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退 肝脏：急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛急性肝坏死-肝浊音界缩小胆石症并发胆管炎、肝脓肿-肿大伴明显压痛 脾脏：肝硬化伴门脉高压-脾肿大溶血性黄疸-脾肿大,5.黄疸程度的评估：,隐性黄疸：STB 17.2-34.2 umol/L 轻度黄疸：STB 34.3-171umol/L 中度黄疸：STB 172-342umol/L 重度黄疽：STB 342
10、umol/L,7.黄疸对功能性健康型态影响,休 息 与 睡 眠,自 我 概 念,压 力 与 应 对,8.诊疗及护理经过：实验室检查结果治疗及护理措施效果如何,1.溶血性黄疸： 2.肝细胞性黄疸： 3.胆汁淤积性黄疸： 4.血内非结合胆红素增高/或同时兼有结合胆红素增高,实验室检查,非结合胆红素增高为主；尿胆原增加无胆红素；急性溶血时，尿中有血红蛋白；血液：贫血和网织红细胞增加。,结合结合胆红素和非结合胆红素均增高 尿中结合起来胆红素定性试验阳性， 尿胆原可因肝功能障碍而增高； 血：肝功能损害。,血中结合胆红素 尿胆红素试验阳性， 尿胆原减少或缺如； 血清碱性磷酸酶及总胆固醇均增高,溶血性黄疸、
11、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸 的实验室检查区别,项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性CB 正常 增加 明显增加CB/TB 15一20 30一40 50一60尿胆红素 十 十十尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失ALT、AST 正常 明显增高 可增高ALP 正常 增高 明显增高 r-GT 正常 增高 明显增亨PT 正常 延长 延长对V1tK反应 无 差 好胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加血浆蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常,血红蛋白尿,三种黄疸的胆红素代谢功能试验结果,五、相关护理诊断,2.身体意象紊乱,3.有皮肤完整性受损的危险,1.睡眠型态紊乱,六、黄疸的研究新进展,霍普金斯大学的
12、solomon S.snyder博士及其同事利用体外试验阻断产生胆红素的酶，并将该组织细胞暴露于自由基环境下，结果发现没有胆红素的细胞受到损害而死亡，而能产生胆红素的细胞仍能存活并传代，胆红素在体内可循环产生，可很好的对抗自由基，对新生儿是一种保护作用。,七、课后阅读的参考文献,黄疸及相关疾病 中西医结合诊治潘雪飞主编2004,黄疸的诊断与治疗 池肇春主编2006,实用新生儿学金汉珍主编2001,诊断学第6版陈文彬主编2004,美国儿科学会最新 新生儿黄疸诊疗 指南,参考文献,1.黄疸、隐性黄疸的概念。 2.黄疸的分类和特点。,重点提示,一、选择题 1.肝炎所引起的黄疸具有( )A.血中结合胆
13、红素正常 B.血中非结合胆红素正常 C.尿中结合胆红素阳性 D.尿中非结合胆红素阳性 2.引起胆汁淤积性黄疸的疾病是( )A.胆总管结石 B.肝炎 C.新生儿溶血 D.蚕豆病 3.尿中胆红素阴性见于( ) A.肝硬化 B.溶血性贫血 C.急性胆囊炎 D.胆道蛔虫症 4.黄疸伴腹水多见于( )A.肝硬化失代偿期 B.胰腺炎 C.急性胆管炎 D.败血症 5.黄疸是由下列哪一物质在血中浓度升高所致( )A.红细胞 B.胆红素 C.血红蛋白 D.胆汁 6.多食胡萝卜、南瓜等蔬菜也可使皮肤黄染，最明显的部位( )A.手掌、足底 B.角膜缘周围 C.软腭粘膜 D.周身皮肤 E.巩膜,1.C 2.A 3.B
14、 4.A 5.B 6. A,7.较少见的黄疸是 ( )A.先天性非溶血性黄疸 B.肝细胞性黄疸 C.溶血性黄疸 D.胆汁淤积性黄疸 8.全身黄疸，粪便呈白陶土色，可见于（ ） A.胰头癌 B.溶血性贫血 C.钩端螺旋体病 D.肝硬化 9.血总胆红素，非结合胆红素增高，结合胆红素下降，粪便颜色加深，提示( )A.溶血性黄疸 B.肝细胞性黄疸 C.胆汁瘀积性黄疸 D.Roter 综合征 E.核黄疸 10.下列检查结果中，哪项不能提示黄疸( ) A.总胆红素 17.1umol/L B.肝功能转氨酶明显增高 C.粪便呈白陶土色 D.血清中结合胆红素增高,7.A 8.A 9.A 10.B,11.下列哪项
15、不是溶血性黄疸的临床表现（ ） A.黄疸较轻,皮肤呈浅柠檬黄色 B.不伴皮肤瘙痒 C.粪便颜色加深 D.血总胆红素增加,以结合胆红素增高为主 12.下列哪项不是肝细胞性黄疸的临床表现（ ） A.皮肤、粘膜呈浅黄至深金黄 B.可有皮肤瘙痒C.血中结合胆红素和非结合胆红素均增加 D.尿结合胆红素定性试验阴性 13.下列哪项不是胆汁淤积性黄疸的临床表现（ ） A.黄疸多较严重,皮肤呈暗黄色 B.伴皮肤瘙痒及心动过缓C.尿色加深如浓茶 D.粪便颜色加深,11.D 12.D 13.D,14.肝细胞性黄疸最突出的特点是( )A.血清非结合胆红素增高 B.血清结合胆红素增高C.血清结合非结合胆红素均增高D.
16、尿胆红素阳性 E.大便颜色变浅 15.下列哪项不是黄疸病人常用的护理诊断 ( )A.舒适的改变 B.有皮肤完整性受损的危险 C.自我形象紊乱 D.活动无耐力 E.焦虑,14.C 15. D,1.下列哪项结果不符合肝细胞性黄疸的表现（ ） A尿结合胆红素阳性 B血结合胆红素量增加 C血非结合胆红素量减少 D尿胆原可减少 E肝功能检查可不正常,C,2.鉴别是否为黄疸，下列判断正确的是（） A.皮肤巩膜有黄染肯定是黄疸 B.巩膜有黄染肯定为黄疸 C.巩膜黄染出现仅在角膜缘周围， 离角膜缘愈远，黄染愈浅，系食物或药物所致的黄染 D.舌有黄苔为药物所致 E.出现黄汗为黄疸另一重要表现 3.下列那种黄疸以
17、非结合胆红素增加为主( ) A.溶血性黄疸 B.肝细胞性黄疸 C.胆汁淤积性黄疸 D.隐性黄疸 E.以上都不是,2.C 3.A,三、填空题 1.临床上将黄疸分为 、 和 三种类型。 2.尿中胆红素阳性见于 黄疸和 黄疸。 3.隐性黄疸是指血清总胆红素超过 ；显形黄胆是指血中胆红素超过 。,答案： 1.溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸 2.肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸 3.17.1微摩尔/升 34.2微摩尔/升,四、简答题 1简述黄疸的分类及其临床特点? 2黄疸的护理评估要点有哪些？ 3简述黄疸的主要的护理诊断?,答：黄疸分为:溶血性、肝细胞性、胆汁淤滞性黄疸三种。 （1）溶血性黄疸：一
18、般黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。急性溶血时可有高热、寒战、头痛及腰背痛，并有明显贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色)。重者可有急性肾衰竭。慢性溶血多为先天性，可有贫血和脾大。 （2）肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜呈浅黄至深金黄色，常伴有乏力、食欲减退、厌油及腹胀、恶心、呕吐、肝区不适或疼痛等症状，重者可有出血倾向。 （3）胆汁淤积性黄疸：黄疸多较严重，皮肤暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿或绿褐色。尿色深如浓茶，粪便颜色变浅，肝外胆道完全阻塞时粪便呈白陶土色。因血中胆盐潴留，常有皮肤瘙痒与心动过；因脂溶性维生素K吸收障碍，常有出血倾向。,男，30岁，厌食、恶心、尿黄7天，无发热。 身体评估：巩膜黄染，肝肋下2cm，
19、质软，触痛，胆囊区无压痛，胆红素37mol/L，结合胆红素20mol/L，尿胆原增高，尿红胆素阳性。考虑为“病毒性肝炎”。 分析思考： 1该患者的黄疸属于哪种类型？ 2该患者主要护理诊断及其相关因素？,肝细胞性黄疸,五、病例分析,案例2-14 刘女士，40岁，因“乏力、纳差2周，皮肤、巩膜发黄1周”入院。2周前常感到四肢无力，食欲下降，厌油，一周前家人发现其皮肤黏膜黄染未加注意。近日来黄染较前加重，且皮肤瘙痒、尿色加深。2天来有恶心、无呕吐、发热，无腹胀、腹痛、腹泻，体重减轻1kg，精神状态欠佳，因皮肤瘙痒睡眠差。查体：皮肤、巩膜金黄，有抓痕，余未见异常。 问题： 1.该患者引起皮肤、巩膜黄染
20、的可能病因是什么? 2.该患者现存的护理问题有哪些？,肝细胞性黄疸,例1：某患者，男性，54岁。因上腹部包块，纳差20天入院。PE：皮肤明显黄染，呈橘皮样改变，上腹部可触及不规则质地硬的包块，有轻度压痛。 例2：某患者，男性，35岁，有慢性肝炎病史一年，近来病情加重，并出现皮肤及粘膜发黄伴有出血点。 例3：去年秋天，有一农民因手心、脚心发黄怀疑黄胆性肝炎到门诊就诊。PE：一般情况良好，肝脾不大，肝功能正常。,阅读病例后，回答以下问题： 1.这些患者是否有黄疸？ 2.黄疸的性质各是什么？ 3.为什么会出现这种情况？,1、胆汁淤积性黄疸 2、肝细胞性黄疸 3、食物/药物,4.检查血清结合胆红素增加
21、，尿胆红素阳性，尿胆原减少，下列哪种疾病可能性最大（ ） A.病毒胜肝炎 B.遗传胜球形红细胞增多症 C.胆总管狭窄 D.Gilbert 综合征 E.Dubin-Johnson 综合征,4.C,答案： 1黄疸：血液中总胆红素浓度增高，超过34微摩尔/升，致巩膜黏膜皮肤及体液黄染的现象。 2隐性黄疸：指胆红素在17.l34.2mol/L, 虽高于正常，但临床不易察觉。 3.体内的胆红素主要来源于血红蛋白，血红蛋白来源于衰老的红细胞。来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质（如过氧化氢酶、过氧化物酶及细胞色素氧化酶与肌红蛋白等），这些胆红素称为旁路胆红素（bypass bilirubin），约占总胆红素的1520 。,二、名词解释 1.黄疸 2.隐性黄疸 3.何谓旁路胆红素,Thank You !,
