慢性硬膜外血肿的护理常规..pdf

1、慢 性 硬 膜 外 血 肿 的 护 理 护 理 常 规【 概 述 】 慢 性 硬 膜 外 血 肿 是 指 伤 后 2 3 周 以 上 出 现 血 肿 者 。 一般 而 言 ， 伤 后 13 天 以 上 ， 血 肿 开 始 有 钙 化 现 象 即 可 作 为 慢 性 血 肿 的诊 断 依 据 。 本 病 以 青 年 男 性 为 多 ， 可 能 是 因 为 硬 脑 膜 在 颅 骨 上 的 附 着没 有 妇 女 、 儿 童 及 老 人 紧 密 ， 而 易 于 剥 离 之 故 。 好 发 部 位 与 急 性 硬 膜外 血 肿 正 好 相 反 ， 即 位 于 额 、 顶 、 枕 等 处 为 多 ， 而

2、颞 部 较 少 ， 究 其 原因 ， 多 系 颞 部 血 肿 易 致 脑 疝 ， 故 而 病 程 发 展 较 速 。【 临 床 表 现 】主 要 表 现 为 慢 性 颅 内 压 增 高 ， 神 经 功 能 障 碍 及 精 神 症 状 ， 多 数 病 人 有头 疼 、 乏 力 、 智 能 下 降 、 轻 偏 瘫 及 眼 底 水 肿 ， 偶 有 癫 痫 或 卒 中 样 发 作 。老 年 人 则 以 痴 呆 、 精 神 异 常 和 锥 体 束 体 征 阳 性 为 多 ， 易 与 颅 内 肿 瘤 或正 常 颅 压 脑 积 水 相 混 淆 ； 小 儿 常 有 嗜 睡 、 头 颅 增 大 、 顶 骨 膨

3、隆 、 囱 门凸 出 、 抽 搐 、 痉 挛 及 视 网 膜 出 血 等 特 点 ， 酷 似 脑 积 水 。 Bender将 慢 性硬 脑 膜 下 血 肿 的 临 床 表 现 分 为 四 级 ： 级 ： 意 识 清 楚 ， 轻 微 头 疼 ， 有轻 度 神 经 功 能 缺 失 或 无 ； 级 ： 定 向 力 差 或 意 识 模 糊 ， 有 轻 偏 瘫 等 神经 功 能 缺 失 ； 级 ： 木 僵 ， 对 痛 刺 激 适 当 反 应 ， 有 偏 瘫 等 严 重 神 经 功能 障 碍 ； 级 ： 昏 迷 ， 对 痛 刺 激 无 反 应 ， 去 大 脑 强 直 或 去 皮 质 状 态 。1.意 识

4、障 碍 ： 由 于 原 发 性 脑 损 伤 程 度 不 一 ， 这 类 病 人 的 意 识 变 化 ， 有三 种 不 同 情 况 ： 原 发 性 脑 损 伤 较 轻 ， 伤 后 无 原 发 昏 迷 ， 至 颅 内 血 肿形 成 后 ， 始 出 现 进 行 性 颅 内 压 增 高 及 意 识 障 碍 ， 这 类 病 人 容 易 漏 诊 。 原 发 性 脑 损 伤 略 重 ， 伤 后 曾 一 度 昏 迷 ， 随 后 即 完 全 清 醒 或 有 意 识 好转 ， 但 不 久 又 再 次 陷 入 昏 迷 状 态 ， 这 类 病 人 即 所 谓 典 型 病 例 ， 容 易 诊断 。 原 发 性 脑 损

5、伤 严 重 ， 伤 后 持 续 昏 迷 ， 且 有 进 行 性 加 深 表 现 ， 颅内 血 肿 的 征 象 常 被 原 发 性 脑 挫 裂 伤 或 脑 干 损 伤 所 掩 盖 ， 较 易 误 诊 。2.颅 内 压 增 高 ： 随 着 颅 内 压 增 高 ， 病 人 常 有 头 疼 、 呕 吐 加 剧 ， 躁 动 不安 和 四 曲 线 的 典 型 变 化 ， 即 Cushings 反 应 ， 出 现 血 压 升 高 、 脉 压 差增 大 、 体 温 上 升 、 心 率 及 呼 吸 缓 慢 等 代 偿 性 反 应 ， 等 到 衰 竭 时 ， 则 血压 下 降 、 脉 搏 细 弱 及 呼 吸 抑

6、制 。3.神 经 系 统 体 征 ： 单 纯 的 慢 性 硬 脑 膜 下 血 肿 ， 早 期 较 少 出 现 神 经 受 损体 征 ， 仅 在 血 肿 形 成 压 迫 脑 功 能 区 时 ， 才 有 相 应 的 阳 性 体 征 ， 如 果 病人 伤 后 立 即 出 现 面 瘫 、 偏 瘫 或 失 语 等 症 状 和 体 征 时 ， 应 归 咎 于 原 发 性脑 损 伤 。 当 血 肿 不 断 增 大 引 起 颞 叶 钩 回 疝 时 ， 病 人 则 不 仅 有 意 识 障 碍加 深 ， 生 命 体 征 紊 乱 ， 同 时 将 相 继 出 现 患 侧 瞳 孔 散 大 ， 对 侧 肢 体 偏 瘫等

7、典 型 征 象 。 偶 尔 ， 因 为 血 肿 发 展 急 速 ， 造 成 早 期 脑 干 扭 曲 、 移 位 并嵌 压 在 对 侧 小 脑 幕 切 迹 缘 上 ， 则 要 引 起 不 典 型 体 征 ： 即 对 侧 瞳 孔 散 大 、对 侧 偏 瘫 ； 同 侧 瞳 孔 散 大 、 同 侧 偏 瘫 ； 或 对 侧 瞳 孔 散 大 、 同 侧 偏 瘫 。应 立 即 借 助 辅 助 检 查 定 位 。【 治 疗 原 则 】 一 旦 出 现 颅 内 压 增 高 症 状 ， 即 应 施 行 手 术 治 疗 ， 首选 的 方 法 是 钻 孔 引 流 。 因 此 ， 即 使 患 者 年 龄 高 ， 亦 需

8、 尽 力 救 治 ， 甚 至进 行 床 旁 锥 颅 引 流 ， 只 要 治 疗 及 时 ， 常 有 良 好 恢 复 。 但 术 后 血 肿 复 发率 仍 高 达 3.7% 38%。1.钻 孔 或 锥 孔 冲 洗 引 流 术 ： 根 据 血 肿 的 部 位 和 大 小 选 择 单 孔 或 前 后 两孔 （ 一 高 一 低 ） 。 因 单 孔 钻 孔 冲 洗 引 流 术 与 双 孔 钻 孔 冲 洗 引 流 术 的 疗效 基 本 相 同 ， 所 以 不 少 临 床 医 生 采 用 单 孔 钻 孔 冲 洗 引 流 术 。2.前 囟 侧 角 硬 脑 膜 下 穿 刺 术 ： 小 儿 慢 性 硬 脑 膜 下

9、 血 肿 ， 前 囟 未 闭 者 ，可 经 前 囟 行 硬 膜 下 穿 刺 抽 吸 积 血 。 若 为 双 侧 血 肿 ， 应 左 右 交 替 穿 刺 ，抽 出 血 液 常 逐 渐 变 淡 ， 血 肿 体 积 亦 随 之 减 小 。 如 有 鲜 血 抽 出 和 （ 或 ）血 肿 不 见 缩 小 ， 则 需 改 行 剖 开 术 。 适 用 于 包 膜 较 肥 厚 或 已 有 钙 化 的 慢性 硬 膜 下 血 肿 患 者 。3.对 症 支 持 治 疗 。【 评 估 要 点 】1.意 识 观 察 ， 病 人 受 伤 后 的 意 识 改 变 有 以 下 五 种 类 型 ： （ 1） 伤 后 一 直清

10、醒 ； （ 2） 伤 后 一 直 昏 迷 ； （ 3） 伤 后 清 醒 随 即 昏 迷 ； （ 4） 伤 后 昏 迷随 即 清 醒 ； （ 5） 伤 后 清 醒 后 ， 有 一 中 间 清 醒 期 ， 随 即 又 昏 迷 。 颅 内 压增 高 ， 随 着 血 肿 的 体 积 增 大 ， 病 人 常 有 头 痛 、 呕 吐 加 剧 。 出 现 库 欣 式征 反 应 ， 如 血 压 增 高 、 脉 搏 减 弱 、 呼 吸 变 慢 等 。2.瞳 孔 观 察 。3.生 命 体 征 观 察 。4.肢 体 观 察 。【 护 理 诊 断 】一 焦 虑 恐 惧 与 担 心 手 术 效 果 、 环 境 的 改

11、变 有 关1.想 病 人 做 好 入 院 宣 教 ， 介 绍 病 室 环 境 及 主 治 医 师 与 责 任 护 士 ， 消 除陌 生 感 。2.想 病 人 讲 解 有 关 疾 病 的 治 疗 方 法 及 预 后 ， 消 除 病 人 的 疑 惑 。3.经 常 与 病 人 交 流 给 予 安 慰 。4.进 行 各 项 操 作 前 向 病 人 解 释 清 楚 。二 疼 痛 与 手 术 有 关1.进 行 各 项 操 作 做 到 四 轻 。2.教 会 病 人 放 松 的 技 巧 。3.密 切 观 察 疼 痛 的 程 度 。三 有 感 染 的 可 能 与 手 术 有 关1.定 时 测 量 体 温 。2.

12、遵 医 嘱 给 予 抗 生 素 。3.保 持 引 流 关 的 通 畅 。4.加 强 营 养 。【 护 理 措 施 】一 、 术 前 护 理 ：1.严 密 观 察 病 情 变 化 ， 协 助 做 好 CT 等 各 项 检 查 ， 注 意 有 无 中 间 清 醒 期的 出 现 ， 如 伤 后 头 痛 、 呕 吐 加 重 ， 意 识 障 碍 逐 渐 加 深 ， 一 侧 瞳 孔 逐 渐散 大 ， 对 光 反 射 迟 钝 或 消 失 ， 对 侧 肢 体 瘫 痪 ， 应 考 虑 有 血 肿 形 成 ， 应立 即 通 知 医 生 。2.凡 需 手 术 者 ， 要 立 即 做 好 术 前 准 备 ， 禁 食

13、、 剃 头 、 配 血 等 ， 准 备 好抢 救 物 品 及 药 品 ， 保 持 室 内 清 洁 、 安 静 、 温 、 湿 度 适 宜 ， 将 患 者 置 于空 调 房 内 ， 防 止 患 者 发 热 ， 以 降 低 脑 细 胞 的 耗 氧 量 。二 、 术 后 护 理1、 卧 位 ： 患 者 回 病 房 后 去 枕 平 卧 ， 头 偏 向 一 侧 ， 6h后 抬 高 床 头 15 30 ， 头 颈 部 枕 冰 枕 或 戴 冰 帽 ， 以 减 轻 脑 水 肿 ， 降 低 脑 细 胞 的 耗 氧 量 ，减 少 头 部 伤 口 渗 血 。 要 保 持 头 部 敷 料 干 燥 ， 防 止 伤 口

14、感 染 。2.病 情 观 察 ： （ 1） 定 时 观 察 神 志 、 瞳 孔 、 生 命 体 征 及 呕 吐 情 况 并 记 录 。（ 2） 全 麻 未 清 醒 者 应 每 15 30min观 察 1 次 ， 清 醒 后 按 医 嘱 每 1 2h观 察 1 次 ， 神 志 、 瞳 孔 、 BP、 P、 R、 定 位 体 征 及 呕 吐 情 况 可 反 映 颅 内情 况 的 变 化 。（ 3） 患 者 神 志 清 醒 后 又 逐 渐 出 现 意 识 障 碍 并 进 行 性 加 重 ，一 侧 瞳 孔 散 大 ， 对 光 反 射 迟 钝 或 消 失 ， 对 侧 肢 体 偏 瘫 ， 血 压 代 偿

15、性 升高 ， 脉 搏 、 呼 吸 变 慢 ， 呕 吐 逐 渐 加 重 ， 说 明 有 继 发 性 颅 内 出 血 或 脑 水肿 的 危 险 ， 应 立 即 通 知 医 生 并 积 极 配 合 抢 救 。3.呼 吸 道 护 理 ： （ 1） 患 者 回 病 房 后 给 予 氧 气 吸 入 3L/min。 （ 2） 手 术 均在 全 麻 插 管 下 进 行 ， 清 醒 前 患 者 易 发 生 舌 后 坠 、 喉 痉 挛 、 呼 吸 道 分 泌物 增 多 ， 咳 嗽 、 吞 咽 反 射 减 弱 ， 呕 吐 物 易 误 吸 而 引 起 吸 入 性 肺 炎 ， 因此 ， 术 后 要 保 持 呼 吸 道

16、通 畅 ， 及 时 吸 出 呼 吸 道 分 泌 物 。 （ 3） 昏 迷 患 者呼 吸 道 分 泌 物 多 ， 常 发 生 通 气 不 足 而 致 低 氧 和 高 碳 酸 血 症 ， 动 脉 血PaCO2增 高 ， 缺 氧 致 低 谢 性 酸 中 毒 ， 使 脑 脊 液 pH值 下 降 ， 可 使 脑 血 管扩 张 ， 缺 氧 使 脑 细 胞 肿 胀 ， 从 而 使 颅 内 压 增 高 ， 使 病 情 加 重 ， 必 要 时需 行 气 管 切 开 ， 气 管 切 开 术 后 应 每 日 清 洁 、 煮 沸 消 毒 内 套 管 3 4次 ，及 时 吸 出 呼 吸 道 分 泌 物 ， 痰 液 黏

17、稠 不 易 吸 出 者 ， 可 用 糜 蛋 白 酶 做 超 声雾 化 吸 入 ， 每 日 2 3 次 ， 保 持 气 管 切 口 处 敷 料 的 清 洁 干 燥 ， 严 格 无 菌操 作 。4.引 流 管 护 理 ： 经 常 保 持 头 部 引 流 管 的 通 畅 ， 发 现 不 畅 及 时 通 知 医 生处 理 ， 引 流 袋 与 头 颅 平 齐 ， 每 日 更 换 1次 ， 认 真 观 察 并 记 录 引 流 液 的色 及 量 ， 保 持 头 部 引 流 管 的 固 定 ， 防 止 脱 落 及 扭 曲 。5.营 养 ： （ 1） 给 高 蛋 白 、 高 热 量 、 高 维 生 素 的 饮

18、食 ， 清 醒 患 者 术 后 12 天 给 流 质 ， 无 呕 吐 等 情 况 后 逐 渐 改 半 流 食 、 普 食 。 （ 2） 昏 迷 、 吞 咽困 难 者 术 后 3 5天 给 鼻 饲 ， 注 意 饮 食 卫 生 ， 防 止 腹 泻 ， 禁 食 及 鼻 饲 者每 日 口 腔 护 理 2 3 次 。6.皮 肤 护 理 ： 昏 迷 、 卧 床 患 者 不 能 自 动 翻 身 ， 皮 肤 抵 抗 力 差 ， 皮 肤 易受 潮 湿 、 渣 屑 的 刺 激 而 引 起 压 疮 的 发 生 ， 因 此 要 做 好 患 者 的 皮 肤 护 理 ，睡 气 垫 床 ， 保 持 床 单 的 平 整 、

19、清 洁 、 干 燥 ， 每 1 2h翻 身 1次 ， 翻 身时 动 作 应 轻 柔 ， 避 免 拖 、 拉 、 推 ， 并 用 50%的 红 花 酒 精 按 摩 骨 突 处 ，促 进 局 部 血 液 循 环 ， 防 止 压 疮 的 发 生 。7.功 能 锻 炼 ： 术 后 有 肢 体 偏 瘫 或 活 动 障 碍 者 ， 要 保 持 肢 体 于 功 能 位 置 ，急 性 期 过 后 要 尽 早 给 患 者 按 摩 、 推 拿 ， 帮 助 患 者 活 动 肢 体 ， 促 进 肢 体功 能 恢 复 ， 防 止 足 下 垂 、 肢 体 僵 硬 及 失 用 性 萎 缩 。【 健 康 教 育 】1.心 理

20、 护 理 鼓 励 和 指 导 病 人 尽 早 自 理 生 活 ， 对 恢 复 过 程 中 出 现 的 头痛 、 头 晕 、 记 忆 力 减 退 给 予 适 当 解 释 和 安 慰 ， 鼓 励 病 人 树 立 正 确 的 人生 观 、 克 服 悲 观 消 极 情 绪 、 树 立 起 战 胜 疾 病 的 信 心 。2.加 强 安 全 意 识 教 育 外 伤 性 癫 痫 病 人 ， 应 按 时 服 药 ， 不 可 单 独 外 出 、登 高 、 游 泳 等 ， 防 止 意 外 伤 害 。3.康 复 训 练 对 存 在 失 语 ， 肢 体 功 能 障 碍 或 生 活 不 能 自 理 的 病 人 ， 当 病情 稳 定 后 即 开 始 康 复 训 练 。 要 耐 心 指 导 病 人 功 能 锻 炼 ， 制 定 经 过 努 力容 易 达 到 的 目 标 ， 一 旦 康 复 有 进 步 ， 病 人 会 产 生 成 功 感 ， 树 立 起 坚 持锻 炼 和 重 新 生 活 的 信 心 。【 出 院 指 导 】1. 饮 食 ： 进 食 含 有 适 宜 热 量 、 蛋 白 质 和 丰 富 的 维 生 素 。2. 休 息 活 动 :注 意 劳 逸 结 合 ， 可 进 行 散 步 等 清 理 活 动 。3. 服 药 和 治 疗 ： 病 人 应 按 时 、 按 量 服 用 。4. 定 期 复 查 。