1、医疗和护理文件记录,第十六单元,主要内容,第一节 医疗和护理文件的记录和管理第二节 护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室报告,本次课程要求,掌握 记录的原则;长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的概念;体温单的绘制方法;医嘱的处理方法.熟悉 医疗和护理文件的管理要求;病历排列顺序; 特别护理记录单的记录方法;病室交班报告的书写方法.了解 记录的意义,第一节 医疗和护理文件的记录和管理,一、记录的意义,二、记录的原则,三、医疗与护理文件的管理,一、记录的意义,（一）沟通（二）研究、教学（三）评价（四）法律依据,二、记录的原则,（一）及时：不得拖延或提早
2、，更不能漏记。 （二）准确：在内容、时间及可靠程度上真实无误。（三）完整：项目、内容应完整。（四）简要：简明扼要、重点突出、流畅。（五）清晰：字迹工整、书面整洁。,三、医疗与护理文件的管理,（一）管理要求 （二）病历排列顺序,（一）管理要求,1.按规定放置，记录和使用后须放回原处。,2.保持文件的清洁、整齐、完整，防止污 染、破损、拆散、丢失。,3.病人及家属不得随意翻阅记录资料，不得擅自将其带出病区。,4.妥善保存。,（二）病历排列顺序,住院期间排列顺序: 体温单、医嘱单 、入院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩记录单等）、会诊记录、各种检验和检查报告、护理记录单、住院病历首页、门急
3、诊病历出院（转院、死亡）后排列顺序住院病历首页、出院和死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各种检验和检查报告、护理记录单、医嘱单、体温单、门诊病历交还病人保管,第二节 护理文件的书写,一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室报告,一、体温单,体温单记录了体温、脉搏、呼吸及其他重要内容，排列于病历的首页。,填写眉栏及相关项目,用蓝色钢笔填写姓名、性别、年龄、病室、住院日期及住院号等。填写日期栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。,在4042横线之间,在4042横线之间相应时间的纵格栏内
4、用红色笔填写病人入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。,体温曲线的绘制,体温符号：口温以蓝点“”表示，腋温以蓝叉“”表示，肛温以蓝圈“”表示。将实测度数，用蓝色铅笔绘制于体温单上，相邻的温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接。,每小格为0.2,T,37.2,T,体温若与上次温度差异较大或与病情不符，需重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔标一记号（V）。,体温以“”表示，绘于降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前的温度相连。,物理降温后,重复测试后,体温不升,不升,于35横线下纵行记录“不升”,脉博曲线的绘制,脉搏符号：以“”表示，相邻的脉搏以红线相连，同
5、在一平行线上可不连接。,P,每小格为4次/min,84次/min,体温与脉搏相遇,先划体温符号“” ，然后在其外划“”来表示脉搏。,发生脉搏短绌时,心率以“”表示，相邻心率以红线相连，在脉搏与心率曲线之间用红笔划斜线填满。,呼吸记录,呼吸次数一般是以数字形式记录在相应的呼吸栏内，相邻呼吸上下交替以蓝色笔记录。,底栏,包括大便次数、出入量、血压、体重、手术后天数、住院天数等，用蓝钢笔填写，以阿拉伯数字记录，不写计量单位。,大便次数,每日记录一次。无大便记“0”，大便失禁以“”表示,灌肠符号：“E” 1/E表示灌肠后大便一次,出入量,记录前一天24h的出入量，以ml为单位。,血压,需频繁测量血压者
6、，如测血压q2h，则应使用特殊的血压观察单记录。,住院病人每周测量血压一次并记录。,110/75, 105/70,体重,一般新入院的病人都应测量、记录体重一次，住院病人每周记录一次。,手术（分娩）天数,以手术或分娩次日为第一天，依次填写至十天为止,若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。,住院天数,页码,从入院后第一天开始填写，直至病人出院。,二、医嘱单,医嘱医嘱的内容医嘱的种类与医嘱相关的表格医嘱的处理注意事项,医嘱 (physicians order),是指医生在医疗活动中下达的医学指令，是医生根据患者病情需要而拟定的有关各种检查、治疗、护理等的
7、书面嘱咐，由医护人员共同执行。,医嘱的内容,日期、时间床号、姓名护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、体位药物治疗(注明剂量、用法、时间等)各种检查及治疗前的准备手术前准备医生、护士的签名,医嘱的种类,长期医嘱 临时医嘱备用医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱,长期医嘱,有效时间在24小时以上，如医生不注明停止时间一直有效。定时执行的，即每日数次或数小时一次。如消心痛 10mg tid, 等。护理常规、护理级别、饮食等。,临时医嘱,有效时间在24h以内，需在短时间内执行或立即执行。一般只执行一次。 立即执行（st）.如:青霉素皮试 st 在指定时间（短时间）内执行. 如: 下午2点胸腔穿刺 安定 2
8、片 hs出院、转科、死亡等也列入临时医嘱.,备用医嘱,长期备用医嘱(prn): 有效期在24小时以上，需要时应 用，由医生注明停止日期后方失效。 两次使用之间有时间间隔: 如:度冷丁 50mg im q6h prn 两次使用之间无时间间隔: 如:氧气吸入 prn 临时备用医嘱 (sos):指自开写医嘱起12小时内有效，病情需要时用,只执行一次;交班时未执行则自动作废. 如:鲁米那钠 0.1mg im sos,与医嘱相关的表格,医嘱记录单各种长期医嘱执行单临时医嘱执行单,医嘱记录单,医生开写医嘱所用,用来记录患者在住院期间的全部医嘱,存于病历中,也是结算依据和护理人员执行医嘱及核查的依据. 长期医嘱单临时医嘱单,长期医嘱单,prn,临时医嘱单,
