1、肝硬化合并上消化道出血的护理摘要：目的：探讨肝硬化合并上消化出血的护理经验和效果。方法：回顾我科20092011年收治的60例肝硬化合并上消化出血护理体会。结果：7天内出血停止的有42例，14天内出血停止的有10例，放弃治 疗而自动出院的有4例，因出血不止或并发其他并发症而死亡的有4例。结论：积极治疗和精心护理是抢救成功的关键，同时可改善患者的生存质量和不良情绪。关键词：肝硬化；上消化道出血；护理肝是人体重要脏器之一，肝功能不正常将会导致各种疾病的发生。肝硬化是一种临床常见的慢性肝病，系由一种或多种病因长期持续或反复作用而致的弥漫性肝脏损害，其基本病理改变为肝细胞变性、坏死、再生和再生结节形成
2、。较常见的和死亡率较高的并发症有上消化道出血、感染、肝性脑病、肾衰竭、电解质紊乱等。上消化道出血是肝硬化患者中较为最常见的并发症之一，其对于患者危害较大，如出血得不到有效且及时的控制，则患者的死亡率较高。因不良刺激、饮食不当等诱发，多突然发生大量呕血或黑便，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，急性出血死亡率平均为32%。出血病因除食管、胃底静脉曲张破裂外，部分为并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致。该病病情凶险、出血量大、迅速、并发症多。积极治疗和精心护理可增加治愈率，降低死亡率。1 疾病分析肝硬化并上消化道出血的影响因素 1.1 诱发因素：肝硬化食道胃底静脉破裂出血的诱因分析认为：粗糙食物机械损伤
3、、劳累、腹压突然增高、情绪激动等是导致门静脉高压症发生上消化道出血的主要因素。肝硬化食道胃底静脉曲张出血患者初次出血与再次出血的诱因不完全相同，初次出血与劳累、饮食有关，劳累占71.4%；而再次出血与饮食关系更为密切，占61.1%，饮食不当是第一位诱因，常因进食干、硬、油炸、辛辣食物，误吞尖硬果核、骨刺等而导致出血。同时与腹压增高及心理因素密切相关。 1.2 与昼夜时间的关系 肝硬化门静脉高压症患者发生食道胃底静脉曲张破裂出血的时间是有规律性变化的。夜间发病明显高于白天，夜间发病占62.2%，白天发病占37.8%。其原因之一可能与夜间睡眠状态下交感神经紧张度增加有关。另一观点则认为，门静脉高压
4、引起曲张静脉内流体静压过高而导致食道胃底静脉曲张破裂出血。夜间是门静脉血流量和心输出量的峰值，这样使曲张静脉内的流体静压进一步增高而致出血的几率增加。同时，门静脉高压症患者上消化道出血而死亡的时间规律与出血的时间规律基本一致，其原因可能与各时间段的出血发生率的高低有关，还可能与夜间病人熟睡，不易觉察自己已发生出血而延误抢救时机等因素有关。 1.3 与季节变化有关 肝硬化并上消化道出血的发生与季节的变化有关。在寒冷的季节，交感神经紧张度增加，皮肤血管收缩，机体表层血流量减少，深层血管流量增加，造成肝硬化患者门脉压力更加升高，食管静脉曲张更加严重，使并发上消化道出血危险性大大增加。冬、春季出血率明
5、显高于夏、秋季，且冬季最高，春季、秋季次之，夏季最低。其原因与天气冷暖变化、机体神经系统状态等有关。此外，在低温及气候变化大的冬、春、秋季，感冒多发，打喷嚏或咳嗽易使腹内压骤然升高，造成门静脉压力突然大幅度提升而引起大出血。 2 临床资料我科20092011 年收治该病60 例患者，男42 例，女18 例，年龄3468 岁，均是肝硬化失代偿期。35 例患者先出血后立即住院治疗，10 例患者是住院过程中突然出血。其特点是出血迅速、量大，约10001700ml，患者短时间内出现休克症状。病情稳定、症状消失后出院48 例，自动出院4 例，死亡4例。2.1 治疗方法2.1.1 禁食、密切观察血压及脉率
6、，迅速补充有效血容量如输入鲜血或血浆以纠正出血性休克，烦躁时可予安定，忌用巴比妥类药物以免诱发昏迷。2.1.2 垂体加压素的应用 可使肠系膜动脉收缩，减少肝血流量从而降低门静脉压力。剂量为1020单位加5%葡萄糖200ml，静滴3060分钟，必要时46小时重复一次，用34天；或以1020单位加于5%葡萄糖内缓慢静脉滴15分钟，必要时1224小时内每4小时重复一次，此药对高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇禁用。2.1.3 三枪管气囊压迫止血 可压迫食管胃底部血管达到止血目的，但放置时间不宜超过34天，长时间压迫可使局部发生压迫性坏死。2.1.4 硬化疗法 方法位先补充血容量，用垂体后叶素和三
7、腔管使出血暂停，然后再胃镜直视下用5%乙醇胺油酸脂或5%鱼肝油酸钠向曲张静脉内或静脉旁注射使静脉栓塞出血停止，经治疗后患者可有低热，胸骨后疼痛，食管炎或食管周围炎。2.1.5 去甲肾上腺素局部应用 示血管收缩达到止血目的，可用去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服或经三腔管注入。2.1.6 降低门脉压预防再出血药物 有心得安，一般在出血停止后1015天，血液动力学已恢复到出血前状态时开始服用。近有研究证明钙离子通道阻滞剂硝苯吡啶、异搏定、脑益嗪也有降低门静脉系统血流量及门脉压作用，可用以预防再出血。2.1.7 外科手术治疗 经以上措施仍不止血者应尽早行手术治疗，如结扎胃底和食管曲张静脉或
8、横断胃底部作胃吻合手术。现其中60例应用奥曲肽持续静脉滴注, 奥美拉唑40 mg/12 h1 次静脉滴注及输血、补液和抗休克等内科基础治疗。其中,12 例应用双囊三腔管压迫止血。同时进行仔细的临床观察和全方位的临床护理。3 临床观察3.1 观察生命体征及神志若病人从平卧位改为坐位时血压下降幅度大于20mmHg,心率上升幅度大于10 /min, 提示血容量明显不足, 是紧急输血的指征。若SBP120 /min, 伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态, 此时需配合医生积极抢救。3.2 观察出血量正确估计出血量对治疗及预后具有一定意义。有研究显示, 成人每日消化道出血510 m
9、l 粪便潜血试验出现阳性, 每日出血量50100 ml 可出现黑便, 胃内储积血量在250300 ml 可引起呕血, 一次出血量超过400500 ml 可出现全身症状, 短时间内出血量超过1 000 ml 可出现周围循环衰竭表现。3.3 观察出血是否停止如果临床上出现下列情况应考虑有继续出血或再出血: 反复呕血或黑便次数增加伴肠鸣音亢进。血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降, 网织红细胞数持续增高。周围循环衰竭经充分输血补液未见好转, 或虽暂时好转而又恶化。补液与尿量足够的情况下BUN 持续或再次增高。3.4 观察并发症若出现性格改变、行为异常、意识障碍等, 说明有发生肝性脑病的可能;
10、 若出现发热、咳嗽、腹痛、腹泻等则有发生感染的可能, 此时应及时与医生进行沟通, 防止病情恶化。4 护理4.1 做好抢救配合工作：立即去枕平卧休息，头偏一侧，下肢抬高1020cm，保证心、脑、肾等重要脏器的供血。迅速建立静脉通道23 条，立即补充血容量，纠正休克，做好交叉配血，予低流量吸氧至出血停止后24h，防止或纠正因出血休克引起的低氧血症。缺氧易加重肝细胞损害，诱发或加重肝衰竭，甚至危及生命。及时清除口腔异物、血块，防误吸致窒息，残存的血腥味可刺激患者再次呕吐从而诱发呕血。4.2 严密观察病情：持续心电监护，及时了解生命征的情况，并记录q 1h。注意观察出血的程度，出血量的多少，是呕血还是
11、解血便，有无继续出血，及早发现并发症。注意观察患者的神志、瞳孔变化，甲床、睑结膜有无苍白，四肢温度变化。留置尿管，观察并记录每小时尿量。若反复呕血、便血，输液输血后血压无明显改善，尿少，则提示继续出血，并出血量大，应及时报告值班医生，并做好抢救准备工作。维持静脉通畅，输液速度和量以维持收缩压在90100mmHg,心率低于100 次/min，防止过度扩容使门静脉压增高，引起患者再次呕血。休克患者给氧气吸入，绝对卧床休息、保暖，禁用热水擦浴，同时严格按重病护理，床上大小便。此类患者一般较紧张，休克前驱期患者伴烦躁，应嘱患者家属陪伴。4.3 避免腹压升高 腹压升高可以使门静脉压迅速升高，进一步导致食
12、管胃底静脉曲张破裂出血。在调查中发现，由于腹压升高而导致出血者，都曾经有过出血史。因此，应及时发现并积极消除一切容易导致腹压升高的因素。如咳嗽、用力排便、饱餐、呕吐、频繁呃逆、某些药物刺激、起床过猛、过度弯腰等均可导致腹压增大，迅速升高门静脉压力。所以，护士在护理病人时，发现呕吐的病人要遵医嘱给予止吐剂；咳嗽的病人要寻找病因，注意保暖，预防感冒，或遵医嘱使用镇咳药或抗生素；频繁呃逆的病人教会病人按压合谷、内关穴位或做深呼吸。养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和屏气。便秘者嘱其多食香蕉等新鲜蔬菜水果，喝蜂蜜水，必要时用缓泻剂或灌肠（忌用肥皂水灌肠） ，保持大便通畅。控制输液速度和量，防止因血
13、容量过高引起门脉压力过高而导致出血。4.4 有效止血：根据病情给予生长抑素0.75ug4 支生理盐水50ml 微量泵持续泵入。生长抑素治疗食管胃底静脉曲张出血，有较好的止血效果，有减少内脏血流量、降低门静脉压力及抑制胃酸分泌的作用。去甲肾上腺素8mg 加入生理盐水100ml 口服q2h，嘱患者注意变换体位，使药与胃壁充分接触。去甲肾上腺素可使胃肠道局部血管收缩，特别是对小动脉出血有效。立止血静脉注射，常规用量为1 至2U 日2 次。立止血具有类凝血激酶及类凝血酶的作用，可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出血时间，减少出血量。4.5 加强基础护理：每日口腔护理3 次, 口唇干裂者涂石蜡油
14、或湿纱布覆盖, 预防口腔感染。保持床单清洁平整, 病情允许时定时翻身、按摩, 预防皮肤感染。勤叩背, 及时清理痰液、血液,预防肺部感染。出血期间绝对卧床休息，减少翻动并协助其翻身，以减少出血及减轻肝脏负担。做好皮肤护理，每日予温水擦浴一次，注意观察受压处的皮肢情况，加强巡视去除不安全因素，防压疮形成。保持病室整洁、通风，床单元清洁干燥，同时注意保暖防感冒，做好口腔护理，减少感染机会。因为患者出血后营养逐步下降，抵抗力降低，容易引起各种感染。感染后引起再次出血，加重病情，诱发肝功能衰竭。4.6 内镜下止血护理 4.6.1 术前护理：详细了解病史，排除胃镜操作的禁忌，协助完善术前常规检查，并做好心
15、理护理，讲解操作过程、术中配合及术后注意事项，以取得配合，大量出血患者应立即予以放静脉通道，在纠正休克的同时；按医嘱准备好术中用药、必备物品及抢救药品，术前给患者咽部喷麻醉液，减轻咽部不适及呕吐反应，并协助取合适的体位。 4.6.2 术中护理：进镜过程中指导患者如何配合，注意观察进镜过程是否顺畅，以免造成损伤，术中密切观察患者血压、脉搏、神态、腹痛、呕吐等情况。 4.6.3 术后护理：内镜下治疗后的患者需卧床休息，休息时将床头抬高1530cm可以减轻胃酸对食管的侵蚀，减轻烧灼感，防止呕吐时误吸，同时观察使用凝血酶后有无过敏反应。 4.7 饮食护理：消化道出血出现呕血和黑便，可引起休克，诱发肝昏
16、迷和腹水，在饮食上要特别注意，食用易消化及含有丰富维生素的软食，少量多餐，多食新鲜水果、蔬菜，忌辛辣油腻、煎炸食品，避免应用对胃肠道有刺激的药物，保护胃黏膜。肝硬化腹水患者应低盐或无盐饮食，严重者限制每日的入水量，禁酒、避免粗糙坚硬食物，以防引起食管或胃底静脉破裂出血，严禁喝浓荤腥汤。观察有无呕血或血便，观察出血量及生命体征变化，准备及时抢救。上消化道出血的病人饮食护理非常重要。在大量出血伴有剧烈呕吐时应暂禁饮食4872h。有1 例病人入院时大量呕血,呕血量大约800mL,病人心慌、出汗、烦躁、呼吸快,血压为8050mmHg,处于休克状态。经积极抢救,输血、输液、止血,出血停止,血压有所回升,
17、生命体征平稳,一般情况好转。家属在病人的再三要求下给予进食少量肉,喝了少量的酒,使病人再度出血,经抢救无效而死亡。所以上消化道出血的病人饮食护理是很关键的。出血应在止血24h 后给予流质食物补充营养,避免因胃饥饿性收缩导致再出血。4.8 心理护理：首先对患者的心理行为有一个基本估计，有针对性地进行心理干预。由于肝硬化患者病情反复发作，许多患者多次住院，病程迁延，并发症多且凶险，患者常常表现为情绪消沉、低落，甚至出现轻生念头，易产生悲观、失望情绪。这时护士应用亲切和蔼的语言面对面地与患者交谈，用其他治疗好转的病例鼓励患者，使其保持乐观、坦然情绪，并使患者得到心理和生理的全方位的照顾，解除后顾之忧
18、，帮助树立战胜疾病的信心。病人突然大呕血,情绪处于极度紧张恐惧状态,护理人员应该做好解释工作,安慰病人,消除恐惧心理。护理人员应有效控制情绪,在抢救中要始终保持冷静、果断、自信的态度,消除病人紧张情绪,以免导致反射性的血管扩张加重出血,必要时给予镇静,如苯巴比妥、安定等。4.9 健康教育：帮助患者及家属掌握上消化道出血的基本医学知识，有利于消除各种诱因。向患者及家属宣传本病的知识，取得家属的配合。应避免过度劳累，缓解工作生活的压力，保持乐观的情绪，改正不良的饮食习惯。告诉患者饮食不当是导致再次出血的重要原因，饮食要合理，应少食多餐，勿暴饮暴食，饮食宜温软易消化无刺激性，忌酸辣、过硬、过热，粗糙
19、食物；避免乘车震动、情绪过度紧张，负重等，预防感冒，防止咳嗽增加腹压诱发出血，保持大便通畅，防止便秘时用力排便诱发出血。教会患者识别出血前的一些征象以及应对的措施，嘱患者出现上腹不适，呕血或黑便应及时就诊。定期复查肝功能、肝胆 B 超。指导患者出院带药要遵医嘱服用，以巩固疗效，避免使用对胃粘膜刺激的药物，如抗风湿类药物、解热镇痛药和激素等。适当参加身体锻炼，保证充足的睡眠和休息，避免过度劳累，保持乐观情绪，学会自我心理调整，养成良好的生活习惯，戒烟忌酒。出院后一周内我们采用电话回访与患者沟通，了解患者康复情况。 防止再出血是提高病人生存质量、延长生命的关键。为此,我们积极指导患者消除出血的诱因
20、,合理饮食,劳逸结合,保持良好的精神状态,并嘱其定期复查,提高其对疾病的认知程度。4.10 重视饮食指导 饮食不当可引起或加重出血。合理的饮食可促进止血，增强营养。肝硬化失代偿期病人的食道胃底静脉曲张，胃肠道淤血，曲张静脉壁薄而表浅，此时应给予“三高一适量”的饮食。三高即：高蛋白、高维生紊、高碳水化合物，以及适量脂肪的饮食。高蛋白的食物有充足的蛋白质，能保护肝细胞，并使已损坏的肝细胞恢复和再生每日蛋白质供给量为每千克体重1.5g-2.0g，选择蛋白质较高的食物，如：牛奶、鱼肉等。并注意多种蛋白质混合食用，由于蛋白质互补作用，可提高其营养价值。高维生素食物，因肝脏直接参与维生素代谢过程，维生素C
21、可以促进糖原形成，保护肝细胞抵抗力及捉进细胞再生，维生素K1参与凝血酶原的合成，对凝血时间延长及出血病人要及时给予补充。高碳水化合物防止毒素对肝细胞的损害，每日供给350g-450g，各种主食糖量均较多。适量的脂肪，即每日供给40g-50g。因脂肪过多，超过肝脏代谢能力，则沉积于肝内，影响肝糖原合成，使肝功能进一步受损。脂肪也不宜太少，过少影响脂溶性维生素吸收，同时也会影响食物烹调口味，使病人食欲下降。脂肪以植物油、豆油、花生油为主，因含不饱合脂肪酸多，易被机体利用，饮食原则是：少量多餐，应以细软或半流质食为主。产气食物如豆类、萝卜、辛辣食物等，因能引起腹胀，所以应少食，出血急性期应绝对禁食，
22、出血停止后进食的时机及食物的种类也应严格地按医嘱执行。禁食时间不宜过长，因饥饿性胃肠蠕动也可引起再次出血，一般禁食24-45小时。5 小结上消化道出血是肝硬化常见的并发症，因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及时有效的止血措施以及精心的护理，是十分关键的，是该病死亡的主要原因之一，抢救不及时，可引起死亡。因此，护理人员要做好抢救工作及配合抢救治疗，按医嘱进行有效的止血，密切观察病情，发现并发症及时处理，是抢救成功的关键。严密观察和正确的判定：首先要明确出血原因和部位，还要正确地估计出血量，根据出血量的多少及患者生命体征情况来确定止血方法，同时注重观察呕吐物和大便的次数、性质和量，以
23、指导临床护理。加强基础护理，减少感染机会，预防肝性脑病非常重要。做好心理护理稳定患者情绪，使患者能积极配合。消化道出血的护理是十分重要的，非但要加强心理护理和饮食护理，应避免患者因恐惧、紧张或饮食不当引起再次出血而加重病情。通过对 60 例肝硬化并发食道胃底静脉曲张破裂出血患者的护理，体会到急救护理，饮食护理和心理护理及出院指导的重要性，提高了对肝硬化并发食道胃底静脉曲张破裂出血的护理质量，降低死亡率，提高抢救成功率，出院后给予的电话回访可增进护患关系。综上所述，通过对肝硬化消化道出血患者的护理，认识到护理工作的重要性。肝硬化消化道出血起病急，病情重，并发症多，护理难度大，但只要掌握好护理要点，密切观察病情变化，加强身心护理，就能促进肝硬化消化道出血患者的康复，减少并发症的发生，提高患者生活质量，提高社会效益。参考文献1尤黎明,吴瑛.内科护理学M.第四版.北京：人民卫生出版社2006.8:228-232.2 叶任高, 陆再英.内科学M.第6 版.北京:人民卫生出版社, 2004.482.3 胡玉玲. 肝硬化患者护理的体会J. 中国实用医药，2009，4( 31) : 191.4包志英，康沛，许卫红.肝硬化病人发生应激适应不良的护理J.中华护理杂志，2004，39（3）：232.4 佟丽杰.肝硬化并上消化道出血的临床护理J.中国医药导报,2006,12(36):90.
