1、医院护理质量管理规范一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程1 考核内容、要点、办法、督 检项目1.1 考核内容健全的护理工作制度，岗位职责；建立疾病护理常规，护理技术操作规程，技术操作合格率95%；建立 护理工作应急预案；建立各类人员岗位技术能力要求并落实。1.2 考核要点护理工作制度、 职责、 标准、常规、规程、预案的建立及落实； 制度各 级护理人员技术能力要求、有定期考核，培训；有护 士技术档案；有紧 急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理办法。 1.3 考核办法查阅护 理部、护理单元资料文件；实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况；查相关 规章
2、制度动态管理，持续改进情况。2 护理部应备的文字资料 国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等 ; 护理工作制度； 各级 人员岗位职责; 护理常 规、操作 规程; 各项护 理应急预案、落实记录; 各类 人员岗位技术能力要求; 对规 章制度修正、 补充持续改进文字资料。 3 护理单元应准备的文字资料 医院、 护 理部下发的业务管理的文件和通知；国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等；护理工作制度；各级 人员岗位职责；护理常 规、操作 规程；各项护 理应急预案、实施记录；各类 人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。4 督检项目及存在的问题核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护
3、理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进检查护 理核心制度执行情况 核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。 41、查对制度 要求： 是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符；询问护 士对查对 制度的掌握情况；提供 查对医嘱的 记录。存在的问题：1、查对制度不严密，无可操作性；2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好3、不能提供查对医嘱的记录：没有医嘱提示本；有的转抄过程多，又没人核对；未做到下一班核对上一班的医嘱；而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不真实。42、交接班制度 要求： 是否有交接班制度；是否有交接班记录本并签字；接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻
4、药数目的核对、对应急和抢救物品的核对；病房病人转入、 转 出的交接记录；存在的问题： 1、制度不严谨，与 实际 不符；2、对制度掌握得不好；3、各种交接班本，字迹草，不签全名；4、有的不能做到班班交接；5、交接班记录不交重患；6、物品、药品交接与 实际不符；7、个别物品、药品特 别是常备药、液体无交接；8、药品不按要求保管；9、抢救车药品、物品与一览表不符。4.3 分级护理制度要求：1、护理部与科室月工作量统计中有“一级护理人数的记录” ；2、抽查一级护理病人护理到位情况，询问病人以往护理到位情况。 存在问题：1、护理部主任、 护士长对重病人、一 级护理病人心中无数；2、护士对级别护理制度掌握
5、不好，尤其是对巡视时间不掌握；3、责任护士对病人病情掌握不全，如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等；对病人饮食、二便、睡眠了解的不好；护士对病人的健康指导落实得不到位，病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划；4、一级护理病人：床单 位要求：床上、床下、床头桌清洁整齐：被服整洁；床头标识齐全；存在问题：床单位不整洁，被服不干净，床不舒适，床上床下物品多，不规范，男女混住，床单位中间没有隔帘；重病人未铺中单及橡胶单；有的医院没有患者服；家属躺在空床上；床头卡上无过敏标识、饮食标识。清洁 舒适：要求：体位舒适
6、，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁，穿刺点伤口清洁， 监测导线、电极洁净，位置合理。存在问题：患者卧位不舒适，术后应该给予病人半卧位的未给，指甲长、黑，口腔有异味，伤口周围有粘膏痕迹；各种管道：要求：各种管道清洁、通畅，定期更换，引流量记录准确。存在问题：各种管道无标识，摆放混乱；引流量记录与实际不符；各种管道接口处无保护措施。 压疮要求：上报要有记录，有文字材料，有措施，有实施，护理部对其有监控。存在问题：没有褥疮上报制度，有的虽然有，但是与实际不符，有的无跟踪评价及评估记录；护理部有的无评估，有的评估指导不及时；上报表项目不全，不能真实体现病人的褥疮现状，对有可能发生褥疮的无管理办法或办法不
7、确切。二、护理工作目标管理1 考核内容、要点、办法、督 检项目1.1 考核内容护理部 实行目 标管理，各项管理目标 明确设置 护理质量管理委 员会有护 理质量考核 标准，考核办法，持续改进方案有质 量管理监 督，协调机制并落实1.2 考核要点：护理部工作发展规划 3-5 年，年度计划，年度、半年工作总结、制度情况及质量护理部年度工作计划及实施方案护理各 项质量目标，达标率护理工作目标达标率95%医院 护理质量管理委员会，质控网络， 实行院、科、病区三级或二级质量管理体制，职责明确护理部有定期、不定期质控活动， 对质量标准有分析、考核、实效性评价、对管理流程的持续改进对护 理质量相关问题与相关部
8、门能有效协调护理部、护理单元护理质控组织网络、 组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准护理部、护理单元评价标准的制定执行护理部年季科月质控实施改进情况对护士的绩效考核及工作评价的情况1.3 考核办法查看 护理部、规划、年度计划、年度、半年工作 总结查看 护理部各项护理质量检查、评价标准及质检中是否按标准执行，质量标准修正情况查看 护理部年、季 质量检查、分析、改 进记录；科护士长季、月；查看科室月、质量检查、分析、改 进记录查护 理部、护理单元质控网络、 职责分工、活 动安排2 护理部的应备的文字资料护理部 3-5 年规划、年度计划、年度、半年工作总结护理部年、季 质
9、量检查目标、 时间安排、检查、分析、改 进记录护理 质控组季、月 质量检查目标、 时间安排、 检查、分析、改 进记录护理 单元月质量检查分析、改进记录院、科基础护理质量标准及达标率、危重病人护理质量标准及达标率专项质 控检查标准、质控、持 续改进记录护理行政、业务查房规范、 评分标准、查房记录等3 护理单元的文字资料护理 单元的质控小组分工、职责、 质控安排科室 护理质量评价标准和评分标准、质控小组活动记录，向上级质控组提出的建议护理行政、业务查房的记录等4 督检项目及存在的问题、护理部三级管理体系要求： 护理部主任科护士长病区护士长要有三级管理体系结构图；有各级人员职责。存在问题：1、大多数
10、医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也二级管理，有的兼职，既是 专职质控员，又是病区护士长；2、个别岗位人员无岗位职责，或与实际工作不符。、护理质控要求：1、护理部有专职质控人员；2、每月有质量监控记录；3、有对质量问题的分析文字记录；4、有相应的反馈形式。存在问题：1、大部分医院没有专职质控人员，没有质控人员职责；2、各医院间的质控标准不一致，有的只有二到三项质控标准，有的标准太低；3、部分医院或科室没有质控目标，或计算方法不对；4、整体措施不具体，没有可操作性；5、整改结果没有跟踪；6、有的医院没有向下级科室的书面反馈；7、科室无质控组织无分工，职责不清，
11、质控记录不好，未具体扣分；无讨论分析，无改进记录；8、质控检查中随意扣分，与扣分标准不一致。 一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1 考核内容：根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。设置有 护理质量管理委员会进行护理质量管理。 1.2 考核要点：实行主管院长领导下的护理部主任负责制。有效落 实垂直管理和三级护理管理负责制。各级护 理管理人员有明确的岗位职责并落到实处。 1.3 考核办法查垂直管理和三级管理负责制落实情况。查护
12、士长负责制及病房护理管理落实情况。 1.4 督检项目：护理部三级管理体系，有三级管理体系结构图；人员分工职责。新护 士录用标准、配备原则、各 岗位护士执业资格情况。护士院内调动情况。各级护 理人员的岗位职责的文件护士 长考核、聘任材料情况。 2 护理部应准备的文字资料（仅供参考）三级护 理管理体系：护理质量管理领导组； 护理质量监控组； （科或专项质控组）护理质量活动小组；管理人员的网络结构、职责、分工。注：（见护理质量管理体系中组织体系 P）。护理人 员合法执业资料。新护 士录用配备原则、标准。 转正考核记录（理论、技能、口试、面 试）。护理管理者任职资质资料等。 各 级护理人员应检准备 3
13、.1 护理部主任能清楚本人岗位责任；能陈 述出护士院内管理调动原则；能陈 述出护士长考核聘任原则；清楚全院护士总数，各层次人数、床位 护士比；科、 单元 护士长学历、培 训进修情况等。 3.2 护士长应准备科护士长、护士长有科或专项质控组的人员名单、职责和分工资料。科护士长、护士长目标管理资料等。3.3 临床护士准备：掌握护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目和检查重点。督 检中发现及容易出现的问题 无二 级、三级管理体系网络图、无 职责分工。三级 医院未达三级管理、二级医院二级质控不到位。护士 长上午 10 时在办公室写质控材料，应是在病房时间等。大多
14、数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也为二级管理，有的兼职，既是 专职质控员，又是病区护士长。 病区管理： a 病室整洁 度不够，病床下杂物多b 有一个医院大部分床无床号标志c 器械柜内， 设置物品杂乱，有病员服d 急诊室脏乱，洗胃室放洗衣机，洗工作服e 有的医院护理单元过 大，护士配备不足，呼叫系 统声音大 修正建议三级 医院应三级管理，即护理部、科 护士长、护理单元护士长，二级医院二级管理；5-6 个病房/护理单元应设一名科护士长，50 张床以上的大护理单元应设2 名护士长；依据管理学参考数据、有效管理应每位管理者负责 10-15 位员工。护理管理者管理应
15、科学化、所有工作安排应有可操作性。 二、护理人力资源管理 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1 考核内容 对护 士的管理有明确的规定。对各 级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。对各 护理单元护士人力的配置有明确的标准，确保分级护理质量与患者安全。有紧 急状态下对护理人力资源调配方案。有各 级各类护士的在职培训计划。 1.2 考核要点 护士管理规定，各 护理单元护士人力配置原则及标准。护士在 职培训计划及实施情况。病房 护士与床位比不少于 0.4：1；重症 监护室护士与床位应达 2.5-3：1；若有加床，床位利用率 120%，应按实际床位与护士比。医院 护士总数至少占医技人员 50%
16、。护士人 员资格合法。护理部主任、 护士长资格符合要求。护理人 员具大专以上学历 50%。急诊 、ICU、手 术室等重点科室、护师以上人员40%。 1.3 考核办法 查阅护 理部护理人员管理、配置标准， 查病房实际病人数0.4、文件材料。查阅 相关人员资质及配置情况。查阅护 理部继续教育和能力培训情况。 1.4 督检项目 护理部主任、 护士长称职资格。检查实际住院病人与护士配备达标情况。重症 监护室患护比情况。护理部主任、 护士长资质情况。护士、合同护士执业合法比例情况（临时护士比例应小于 20%），护士执业注册原件资料。 护士 对应急预案掌握情况。三基三 严培训计划：分层次主管护师、护师、新
17、入护士制定相应的培训内容和考核内容及记录；ICU、CCU 有专科培训计划、培训记录、考核记录。新护 士长岗前培训计划、培训记录、考核记录。护理技 术档案，理 论，技 术考核成绩，不合格者复考分数记录等。护理排班的合理性，特殊情况下人员调配、弹性排班应以病人为中心。 2 护理部应备的文字资料 全院 护理人员基本情况一览表、名册、全院护理单元、 护士、 护士长、 职称、学历、合同 护士数、分类、百分比（要求：大中专、职称、自考、全日制分开）。、护士管理的有关规定、合同 护士管理办法、新 护士录用办法及实施记录。护理人 员技术档案（自然状况、毕业学校、最终毕业学校、各科室轮转、进修情况、晋级、科研、
18、论文、获奖情况、年三基成绩）。 重症 监护室、急 诊、手术室、普通科室护士配置原则、标准。护理部主任、 护士长聘任条件、管理 办法、考核 资料；重点科室、护士实际配置、资格、床护比资料。护理人 员分层次培训计划及培训记录（学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等）。重点科室护士培训计划及专科培训记录。新入 职护士岗前培训计划、实施记录，一般应一周以上。 护士 长岗前培训计划、培训、考核 记录。护士 长年度培训、考核记录。护理教学组织结构、带教、授 课老师聘用标准、考核评价记录。护士三基考核训练计划及训练、考核成绩记录、未达标者复考训练记录。职称晋升管理办法。护理人员奖惩制度、实施记录。护理
19、人员院内调动、转岗管理办法及实施记录。护 理单元应备的文字资料 护理人 员基本情况登记表。护士合法执业的资质复印资料。科室有 对各层次护士培训计划、培训记录。（学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等）重点科室护士有专科培训计划、培训记录。新上任 护士长有岗前培训、学习记录。护理 单元护士三基考核计划、训练及考核成绩，未达标复考训练及成绩。现场 三基理论考试。 4.1 护理部主任的准备全院 护患比的实际情况。新护 士的录用办法，当年新护士状况。继续 教育管理情况。护士院内调动管理原则及情况。4.2 护士长的准备本科室 护理人员的自然状况（最终毕业学校、培训、进修情况），科室应备相关复印材料
20、。重点科系人员配备的标准。弹性排班的情况。新入 职护士长岗前培训情况。 4.3 临床护士的准备了解床 护比的原则，独立值班，人 员不够的解决方法。护士受 专科培训记录。督 检中发现及容易出现的问题 ICU 、CCU 人员配 备不合理、不真实。3 人/3 床 1：1 无法排班。13 人/3 床 4.3：1 过 剩 。全院 护士配备比例低于 1：0.4，未达到三级质控、护理部人员少、科护士长兼职，无新护士录用考核办法，护士院内调动无原则及管理办法。重症室、急 诊、手 术 室护师以上比例不足，人员与岗位等级配套合理性不够。科室无 护理人员执业证书和注册证书复印件。无护 理单元护理人员紧急调配方案，联
21、系方式。科室无 护士分层次业务、技能培训计划。 各级护理人员的应检准备 。三基培训考核扣分与标准不符。业务培训、次数不真实，参加人数为全体，不实际等。 6 修正建议 科学的、合理的 预测， 测算本院护理人力需求，掌握全院护士直接、间接护理时间，非护理岗位工作时间，将不属护士执业范围的外出、外送、收费等项目以数据形式提供给院级领导，使其了解本院护士的应配数量，缺编状况，及时补充；关注医 疗指标：床位使用率，周转率、平均住院日，以最科学、真实的数据，计算本院护士人力配备的实际状况，提出书面人力补充报告； 当床位占用率大于 93%时，床位利用率增加 时，护理部就应启动护理人力配备紧急预案，采取相关措
22、施，保证护理安全，如动员轻病员出院，增加护理人员等；对护 士按年资、 职称不同、按 层次使用；科室应备相关复印材料对薄弱 环节，关 键部位，重点科室采取有效措施，按标准及资质配备人力等。 二、护理文件书写质量1、内容要求按部、省病历书写基本规范运行有定期质量评价2、考核要点护理部有保证按规定书写护理文件的制度、措施院、科定期对各类护理文书进行质量考评护理记录能及时、准确记录各项处置和护理措施实施时间护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整3、检查方法护理人 员培训不分基础、一般专业、 专科情况。科室 质控记录统计，未按职责、分工、月份进行及记录。继续 教育计划未分层次，记录过于简单，培训项目计
23、划与实际培训不符。护士技 术档案成绩过高，未记录培训、考核时间、存在问题、扣分原因，无复考分数。培训计划和业务实际需要不同步。科室三基无考核合格率，不合格者无补考成绩（理论 85 分、技能 95 分） 查护理文件相关规定落实情况的文字材料查落实培训、定期检查、考核评价记录查看临床护理记录内容的规范、准确与医嘱、病人病情是否相符情况，是否体现个体化、专科化护理内容查看体温单，医嘱单的准确，规范情况4、护理部、护理单元文字资料有省病例书写基本规范有保证按规定书写护理文件的措施有护理文书书写培训、考试，定期检查记录有护理文书质量检查评价标准专科护理记录规范书写模版5、督检中存在的问题部分护理部无保证
24、按规定书写护理文件的措施三级质控对护理文书书写培训、考试及质量检查记录不全，尤其对未参加培训人员无再培训及考试记录护理文书质量评价标准缺乏科学性，可操作性不强护理记录过于简单，不能正确评估病情，关键问题和病程变化反应不及时不全面。主观描述内容过多，客观纪实性内容欠缺 回顾性记录不能真实反映病人实际情况及病情变化。护理记录没有体现“以病人为中心” 的整体护理理念对呕吐物、渗出液、尿液及引流液无颜色、气味、性状的描述雾化吸入、气管滴药算入量观察病情不仔细，模仿照搬上一班记录病人病情及实际护理过程与记录不符病情变化时采取护理措施有因无果。 护士记录与医嘱不一致。有医嘱无记录，无医嘱有记录执行不正确医
25、嘱护理措施与效果评价同一时间记录错字、错句，非医学用语，表述欠准确有护理问题无护理措施，或护理措施不到位为应付检查，他人重抄护理记录记录出现错字时仍采用刮、黏、涂等方法掩盖和去除原来的字迹 体温单：版面不洁，有刮、涂； 页码与周数不符；更改诊断未写括号外的诊断；体温单上的体温、脉搏与原始记录不符；体温单上记录病人排便次数与实际不符，体温单上 24 小时出入量记录错误6、对策院、科定期对护理文书书写进行培训、考试及质量检查建立三级护理文书质量管理组织，定期检查与随即抽查相结合，层层培训、层层把关、层层检查制定切实可行的护理文书质量评价标准每次检查后总结经验教训，巩固成绩，对出现的问题进行原因分析
26、，提出整改措施，并对存在的问题做到持续跟踪，直到问题解决 科室护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不出科室院护理文书质量管理小组保证不合格的护理文书不上架不断完善护理文书质量评价标准，做到真正意义上的持续改进客观、真实、准确、及时、反映病情动态变化三、以病人为中心，人性化护理服务1、内容要求临床护理以病人为中心，体现人性化服务2、考核要点全面开展整体护理、为病人提供系统完整的人性化服务提供个体化的医学知识及健康指导有创、高危病人、特殊治 疗病人诊疗前， 给药、治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知实施各项护理活动时要保护病人隐私3、检查方法查整体护理工作是否体现以“病人为中心”查护理流
27、程，操作流程是否体现人性化服务责任护士对病人的病情掌握情况通过病人了解责任护士对病人的指导效果查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况病人围手术期，辅助检查护理规范的落实情况有创操作告知签字时间必须在有创操作之前4、护理单元、临床护士应准备护士长排班表体现弹性工作制，体现以“病人为中心”看各项护理工作流程文字资料，体现人性化专科健康指导，护理活动告知文字材料有保护病人隐私制度和管理办法术前术后访视记录护士在执行各项操作时，按程序进行护士掌握病人病情状况，指导病人到位，病人能陈述卫生间地滑有防范措施及标示，老年人及躁动病人做好床上安全防护5、督检中存在的问题健康教育不够细致，健康教育未分阶
28、段进行特殊用药无宣教记录，与病人沟通及体现人文关怀不够责护对病人的“七知道” 掌握不全面护士巡视病房不及时 保护病人隐私实际操作不到位，履行告知义务的记录不全术前术后访视记录与实际病人数不符，病人病史掌握不全，记录有漏项护士在操作过程中程序不正确，未做到自觉遵守无操作原则健康教育指导及告知欠缺6、对策制定素质培训计划，加强服务意识的培训转变护理服务理念，将人文关怀渗透到护理工作的每一个环节，使护理工作更加贴近病人、贴近临床、贴近社会。落实护士文明规范要求提倡“假如我是一个病人” 换位思考四、危重症护理、基 础护理、等 级护理1、内容要求：危重症护理、基础护理、等级护理措施落实到位2、考核要点护
29、理单元有基础护理，分级护理质量标准及实施措施有对危重病人护理质量的管理制度，有危重病人护理常规，并实施护理计划护理操作准确，及时，安全抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠，保证有效使用，护士熟练操作落实护理查房，护理会诊，护理病历讨论制度护理部实行 24 小时监控制度基础护理合格率90%、危重患者合格率 90%、监护、抢救设备完好率 100%3、检查方法：查看基础护理，分级护理质量标准及实施措施查看危重病人护理质量管理制度、标准及实施措施检查级别护理落实情况查一级护理病人登记、考核护士基础护理、重症病人护理质量4、临床督检项目ICU、CCU：a、看重患接诊登记，转入转出等记b、责护对病人
30、七知道掌握情况c、看记录、与医嘱是否相符d、吸痰操作e、危重病人护理质量有无标准及实用性急诊a、抢救车：药品、插管、物品备用情况， 护士对抢救药剂量、作用、副作用掌握情况b、心肺复苏、除 颤、洗胃、输液等操作5、护理部、护理单元文字资料基础护理和分级质量标准及实施措施危重病人护理质量管理制度，护理常规护理部有危重病人报告单，护理单元有一级护理病人登记本护理行政、业务查房规范、查房记录完整护理会诊、护理病例讨论制度健全并予记录基础护理、危重患者质量检查记录及合格率统计抢救设备维修保养及功能状态记录护理部 24 小时监控制度6、督检中存在的问题危重症护理存在问题：责任护士对危重病人七知道掌握不全面
31、 基础护理不到位，未做到五包到床头 无对危重病人护理质量管理制度 护理行为无效果评价和效果评价不及时 考核吸痰操作违反无菌操作原则，不掌握吸痰的负压和计量单位 考核电除颤存在潜在的不安全隐患 未启用护理会诊、护理病例讨论制度 基础护理存在问题：病人卧位不舒服 基础护理不到位 缺乏沟通与交流 依靠家属和护工完成 无效果评价 等级护理措施落实到位存在问题：级别护理措施落实不到位，病人未得到相对应的护理急救药品、设备、 抢 救车； 抢救药品、物品登记不规范，抢救药品无效期登记 抢救车内物品配备不齐 考核护士抢救药的作用，护士对抢救药的作用、副作用掌握不全 7、对策认真学习分级护理质量标准和护理要求建
32、立“三基三 严” 培训长效机制按护理人员的年资或专业技术职称，分层次进行岗位培训，使之达到与承担岗位能力相对应的业务水平，促进护理质量的提高完善三级管理组织体系、“三基三严”培训管理制度，定期培训考核，使之达到质量标准要求各科室制定有针对性地培训计划五、专科护理管理和质量评价1、内容要求：建立并落实专科护理管理和质量评价制度 2、考核要点有专科护理质量评价标准有专科护士考核，培训管理办法ICU、手术室、 产房、婴儿室、急诊室、血液透析室、供应室等特殊科室，有相应的质量评价标准并持续改进3、检查方法1）查评价标准2）查专科护士培训情况3）查专科护理落实情况4、护理部、护理单元应备的文字资料ICU
33、、重症监护室、手术室、 产房、婴儿室、急 诊科、血液透析室、供 应室有专科护理质量评价标准专科护士培训考核计划及实施记录，培训管理办法重点科室由专人负责重点科室管理办法重点科室的质控检查及持续改进记录5、督检中存在的问题专科护理管理和质量评价大部分医院，未纳入护理质量评价中专科护理检查标准扣分不具体，可操作性较差专科护理常规护士掌握不全护士处理专科紧急情况时不够熟练专科护士技术操作流程、程序掌握不全专科护士培训未体现专科特点ICU、重症监护室、手术室、 产房、婴儿室、急 诊科、血液透析室、供 应室质控检查未体现持续改进 6、对策认真学习本科室质量评价标准加强专科理论及护理技能培训，提高专科护士
34、技术操作水平和病情观察能力定期检查并记录，做到不断持续改进及时掌握专科新技术、新药物的应用护 理 安 全 管 理1 考核内容、要点、办法、督 检项目1.1 考核内容制定并实施护理差错报告管理制度1.2 考核要点有护 理差错防范及处理管理制度各护 理单元有差错事故，不良事件处理登记及改进措施有每月 护理环节、 隐患、差 错讨论、分析、反 馈有护 理安全防范及改进措施有关 键环节（转科、手术等）交接程序1.3 考核办法查护 士掌握差错防范、处理制度情况各护 理单元差错隐患是否按规定报告护理 单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施，护理部有定期的医疗安全公布制度及记录 1.4 督检项目关键环节
35、（转科、手术）等交接程序明确，有交接有专项护理质量管理制度，（如导管脱落、病人跌倒、压疮等），有质控落实记录护理安全管理：看登记、月讨论、个人 书面认识、定性情况、针对问题分析原因；针对原因的纠偏措施、落实、再培训、跟踪记录；护理安全活动记录；褥疮差错上报表；护理部复查，讨论记录；定性、处理情况。 护 理部应备的文字资料 护理差 错防范、 处理制度、告知制度的落实护理差 错隐患报告制度、报告记录、 鉴定、 处理意见护理部定期公布、 讨论、分析 护理差错、隐患记录疑难 病例会诊制度及讨论记录输血、 输 液、 药物不良反 应上报制度、调研分析记录 护 理单元应备的文字资料 护理差 错防范、 处理制
36、度护理 质量管理办法及奖惩制度疑难 病例讨论记录护理异常情况书面上报每日、每周的 护理质量重点有所体现，存在问题及纠偏措施每月的 护理单元质控讨论及隐患分析材料查对 制度的落实材料 4 各级护理人员的应检准备 4.1 护理部主任的准备掌握本年度护理不安全因素及对策；掌握全院重点科室、重点环节及保证护理安全的有效措施，本医院的特色措施； 4.2 护士长的准备掌握本科室的不安全隐患，重点环节及对应措施；本月 护理安全讨论的重点；了解 执行护理制度缺欠上报制度；掌握核心制度， 查对制度，分 级护理制度。 4.3 临床护士的准备掌握 查对制度、分 级护理制度、交接班制度；附：护理问题修正表 掌握护理记
37、录的书写规范；各项 制度及时落实并执行告知.抽查护士掌握告知的程序。护士掌握重要环节督 检中发现及容易出现的问题 护理安全管理：无褥疮、差错上报表或褥疮报告应由科室先报，护理部批示指导，护理部查看指导。护理部 质控材料无原始记录对异常情况报告、 讨论、 处理意见，应有定性结果。护理差 错讨论无定性、讨论针对性不强、无复查，跟踪情况记录；护士 长不掌握护理核心制度。修正建议 出现护 理异常情况及时填写报告单并上报护理部备案护理差 错讨论应有针对性、纠偏措施可行，并有跟踪情况能应 用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度履行相关告知程序，以取得病人及家属的理解及配合完善 护理
38、管理各类数据资料，对异常情况、意外事件深入分析，持续跟踪，对各种危险因素和风险有预报，应对能力。注：本表为各级质控组对质控存在的问题集中统计分析，修正，复检记录用。护理部主任签字：年 月 日护理质量问题分析、修正、复检记录（样例）时间：6 月份 记录人： .1 重症病人质量评分标准科室： 日期： 年 月 日 NO：重症病人质量评分标准科室： 日期： 年 月 日 NO：重症病人质量评分标准科室： 日期： 年 月 日 NO：医院护理质量指标达标率及达标分数（三级、二级医院）一、护理缺陷管理 （一）建立护理缺陷管理制度： 1、医疗护理安全的相关文件、规章制度2、设立差错管理、 给药差错评价表及申报制
39、度3、设立病人摔倒申报制度4、管路滑脱登记申报制度5、病人皮肤压力伤评定标准、观察记录及申报制度6、投诉管理及纠纷评价量表7、全院护理会诊制度 （二）护理风险防范管理（核心制度、关键环节、五个重点） 1、核心制度：首 诊负责制度分 级护理制度交接班制度疑 难病例讨论制度会 诊制度危重病人抢救制度死亡病例讨论制度查对 制度病历书 写基本规范与管理制度 2、关键环节制度完善，监督到位， 应急方案与监督记录（如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等） 3、重点部门和重要岗位（如急诊、ICU、手 术室、麻醉室、供应室等）责任落实 4、五个重点：重点科室：ICU 急诊科 手术室 产科
40、重点环节：病人交接、病人正确识别、药品管理、病人管道管理、压疮预防、医护衔接重点时段：夜班、连班、节假日重点病人：手术病人、危重病人、老年病人重点员工：实习护士、新护士、进修护士 （三）应备的护理紧急风险预案 1、抢救及特殊文件报告处理制度2、住院患者紧急状态时的护理应急程序：突然病情变化、猝死、有自 杀倾向，自 杀后坠床或摔倒、外出不归，输血反应、输液反应、静脉空气栓塞、化 疗药物外渗、 误吸、躁动、有精神症状， 发生消化道大出血，发生传染病等。3、意外事故紧急状态时的护理应急程序、停水或突然停水、泛水、停电或突然停电、失窃、水灾、遭遇暴徒、火灾、地震、化学药剂、有毒气体泄露等。 （四）护理
41、风险防范内容 1、对病人护理人员可能产生伤害的潜在问题进行识别、评估，采取措施的过程；2、护理工作中的风险因素3、护理人员职业防护4、新技术新业务报批程序5、建立紧急风险预案二、护理质量安全管理及相关制度管理办法（一）护理质量安全管理1、住院病人安全管理（出入院、陪护）2、住院病人分级护理管理制度（病情依据、护理要求、检查评分标准等）3、健康教育制度（形式、内容、流程）4、整体护理实施管理（认定程序、排班方法、记录书写要求、考核）5、病室基本安全措施（安全规范、制度、 仪器安全使用等）6、药品安全管理（管理制度、保管、分 类、请领、发药、安全措施、 评分标准等）。7、消毒隔离管理（制度、措施、
42、评分标准）8、操作安全管理（操作安全制度、输血、操作前告知，保护性约束告知，急救培训、新技术准入）9、无菌及一次性使用医疗用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及用后处理等）。10、护理表格书写规范及管理。 （二）护理质量安全管理关键流程 1、药品安全管理：管理制度、保管、分 类、请领、发药、安全措施、 评分标准等。2、消毒隔离管理：制度、措施、评分标准。3、操作安全制度掌握：操作安全制度、输血、操作前告知、保护性约束告知、急救培训、新技术准入。4、无菌及一次性使用医疗用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后处理等。5、护理表格书写规范管理6、住院病人安全管理：出入院、转运、探 视陪伴流程7
43、、住院病人分级护理管理制度：病情依据、护理要求、检查评分标准8、健康教育制度：形式、内容、流程9、病人基本安全措施：安全规范、制度、医 疗仪器安全使用等。10、化学治疗防护措施11、职业暴露的防护12、艾滋病等防护 （三）护理防护管理相关资料 1、化学治疗的防护措施2、医疗锐器伤的防护、锐器伤登记表3、职业暴露的防护4、艾滋病、非典等防护护理质量问题及对策技能操作问题 1、操作流程不全，落项，不熟 练，未做到全员培训，检查官随机调人慌乱。操作前不检查机器设备性能，不了解评估病情，询问过敏史不具体，是否适合此项操作，操作后不评价效果。2、不安排实人，假做，手法不到位，或只表示一下；动作不准确，不
44、到位，无法给分。拿注射器，摸脉搏方法不正确。3、不安置病人体位，不测量导管长度，不与病人沟通，自行摇床，插管， 测量结果不告知病人。4、无菌观念差，洗手液置车上层，用 过的镊子放回无菌缸，徒手拿导管，吸药污染针拴，有药液的注射器置于车面上。5、职业暴露观念差，回套针帽。6、护理用品陈旧，落后。 护理用品管理不规范，盐水瓶不写时间，用途，起封者，操做用水直接在大输液瓶内吸取。7、呼吸机连接不熟练，简易呼吸机操作程序不完整，不会评估，除颤器应用前不了解病人状态，不评估效果，心肺复苏不了解新标准。8、急救应检状态不好，操作紧张度不够。9、不掌握吸氧浓度计算，不掌握输血查对，不掌握心电监护知识，对急救
45、药作用、机理不掌握。10、护士长对以上知识掌握，指导能力不够。 修正建议： 1、关于护士应检操作九要素见我主编的医院护理质量督导，应检指南一书。2、护理部，护理单元一定要全员培训。3、强化急救应检意识，加强完整流程观念，加强实战观念，检查一定真操作。4、增强自信心，克服惧怕检查心理。5、护士长一定过关，才会给护士带好头，才具有指导能力。护理病例1、体温单有涂改，更 换床位不及时，无 页码，医疗诊断过细与医疗不符，应写主要诊断。2、医嘱 单：吸氧不下流量或浓度，或只写持续给氧。由特级直接改为三级护理。3、少数医院未按新规范格式书写，仍沿用过时格式，签字点点，书写程序未按质控中心模式书写。4、首次
46、记录过细，没有必要。入院后病人状态记录少。5、大小便数与病人实际情况不符。6、脑梗塞合并心梗， 记录中无心梗观察。 7、治疗措施无效果观察（如吸氧、多巴胺、阿托品）。西地兰给药前不测脉博，破伤风皮试不写原因。8、相关知识告之无具体内容（重要注意事项应将主要告之内容记录如胰岛素，氯化钾的特殊注意问题及滴数）。9、护理记录不反映护理活动，只记录临时医嘱（如血常规，换药）10、有症状无措施(如病人自述胸前区痛)14 小时无连续观察记录。对腹痛观察无性质，时间，程度描述。胸 闷气短，上腹痛 10 时记录，16 时记录中无观查记录。石膏固定病人 2 日无健康指导，足底，左小腿痛，无措施。11、长嘱给药护
47、理记录中无体现心康，低分子，氯化钾，( 如给药记录单随病历走，可不记录)，原则上应记录该组主要药 名，及开始，结束时间，非常规穿刺应记录局部情况。 12、心电监护 24 小时只记录一次心率，未描写心率性质。在记录时未记录同时间的给药情况，排尿情况，而在交班前又总结前时间用药，既重复又未及时。13、手术室带回的液体，记录不清楚。 连续四组液体记录中未记录更换时间。术日病人，病情有变化，如病情无变化，也可不具体记。14、一级护理病人未做到随时记录，如病人术后发热，血糖高，血压高，治疗变动大病情不稳定，多个时间段问题写在交班时段，未做到随时变化随时记录。15、给药未写原因及效果，如 P100 次，西
48、地兰缓注，之后 3 天无观察记录。16、记录不连续， 7 月 31 日自 8 月 4 日之间无记录。 17、记录照抄医嘱，如甘露醇 6 小时静点， 苏乐日一次静点。应写 7：30；甘露醇 250 毫升于 30 分滴入，续接舒乐组液体，排尿 700 毫升。18、记录只记病人状况，不记录护理活动，只记录“ 抗精神病治疗”应记录“氯丙秦 10 毫克日三次口服，现已按时服下。19、护理活动未写原因，停手术不写原因， 输液进行中不写药名，心电监护停止记录中无记录。20、心电监护病人未记录心率情况。21、护理问题确定仍应用过时的“呼吸模式的改变，出血的危 险”。22、未按质控中心的书写程序记录，仍签字点点，首次记过程记录程序不规范。 以上问题解答方法，护理病历书写指南李冰主编一书均有解答，如有疑问可提问， 邮箱 。 重病人护理1、特一级护理登记项目不全，无开始、 结束时间或只有开始时间。2、护理部，护理单元，无专项重患质控未进行，或只检查基础护理质量无专科护理质量检查记录过于简单，无原始资料。3、责护掌握病人情况；报告项目不全或不了解；如病人的既往史，饮食，睡眠，排泄 阳性体征， 检查指标，有的只限于护理常规的条目，无针对性，无具体性。4、护理问题提的不确
