1、1长沙市公共租赁住房申请表（非定向配租）申 请 人 联系电话 申请日期 长沙市住房保障局印制2一、申请人声明1、保证本表所填报的全部情况均真实、合法、有效，无瞒报、误报、虚报，并同意公示。2、同意授权政府有关部门核查本人及家庭成员的财产、收入、住房、婚姻等情况。3、如有虚报瞒报、弄虚作假，一 经查实，同意无条件退出所承租的公共租赁住房或无条件退回政府 发放的租赁补贴资金，5 年内不再申请本市住房保障，并承担由此带来的所有经济损失和法律责任。4、享受长沙市公共租赁住房保障政策后，保证将原租住单位公房、非住宅用房或直管公房退交出租单位。5、本人及家庭自申请至享受公共租赁住房保障期间，如家庭的住房、
2、收入等情况发生变化，将及 时告知住房保障、民政等政府相关部门，并接受核查。 经核查后不符合条件的同意无条件退出所承租的公共租赁住房或无条件退回政府发放的租 赁补贴资金。申请人签名： 年 月 日3二、申请人基本情况三、工作单位或居委会意见姓名 性别 身份证号码工作单位 单位地址工作现状 企业 个体工商 户 灵活就 业 机关事业单位户籍所在地 婚姻状况 联系电话申请保障方式 实物配租 租金补贴城市户籍家庭取得廉租住房 经济适用住房 资格并在轮候 是 否享受廉租住房租赁补贴 是 否 市棚户区、城中村改造及重点工程被拆迁人 是 否学历 毕业时间新就业大学生 享受大学生自主创业及就业廉租住房补贴 是 否
3、 缴纳社会保险 是 否 连续缴纳时间 月申请人类型外来务工人员 缴纳社会保险 是 否 连续缴纳时间 月月收入 元 家庭月收入 元本人及家庭在市区范围内有无自有住房 有 无现居住地 住房建筑面积 M现住房情况产权类别 产权人姓名 产权人关系拟申请住房情况 户型 一居室 二居室 申 请 居 住 人 数与 申 请 人关 系 姓名 身 份 证 号 码 工作单位 月收入 （元 /月 ）现家庭成员情况产权类别说明：私房、直管公房、单位房或其他。4基 本 意 见经审查申请人提交的申请材料，其申请材料属实， 拟同意报送区住房保障部门审核。负责人（签名）： 单位（盖章）： 年 月 日四、区住房保障部门公示、审核意见公示情况经审查，该申请人及家庭符合公共租赁住房申请条件，并于 年 月日至 年 月 日对该申请人及家庭的相关情况进行了公示。公示结果为： 。单位（签章）：年 月 日审核意见经审核，该申请人及家庭符合公租住房保障条件， 拟同意： 承租 住房 自 年 月起享受公共租赁住房货币补贴 元/ 月。经办人（签名）： 复核人（签名）： 单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日五、市住房保障部门审批意见初审意见 初审人（签名）： 年 月 日市住房保障局审批意见审批意见 审批人（签名）：单 位（盖章）： 年 月 日
