1、 注: 1.本表一式两份，创业投资基金管理人需提交两份原件。2.本表仅供创业投资基金向税务机关申请税收试点政策使用。3.本表中“最近一年”是指享受税收优惠事项所属年度的1月1日至12月31日。4.本表中是否受到刑事处罚、证券监管部门的行政处罚或被采取行政监管措施、受到基金业协会自律处分、是否被调查等事项，如存在相关情况，需说明受到处罚时间、处罚部门、做出处罚原因及结果以及被立案调查的时间、部门、原因及进展情况（可附附件） 。5.提交本表的同时，创业投资基金管理人还须提供本表“企业应提交材料清单”所列相关材料一份，并加盖企业骑缝章。享受税收试点政策的创业投资基金证明材料申请表管理人全称 管理人在
2、基金业协会 登记编码拟申请税收试点政策基金全称拟申请税收试点政策基金在基金业协会备案编码联系人 联系电话管理人最近一年是否受到刑事处罚 否 是 _ 管理人最近一年是否受到证券监管部门的行政处罚或被采取行政监管措施 否 是 _ 管理人最近一年是否被立案调查 否 是 _ 管理人最近一年是否受到基金业协会 自律处分 否 是 _ 拟申请税收试点政策的基金是否满足私募基金监管问答规定的相关条件 是 否 _1.拟申请税收试点政策基金的实缴资本证明材料（验资报告或托管方证明材料或银行回单）2.拟申请税收试点政策基金的章程或合伙协议3.拟申请税收试点政策基金的管理团队成员简历企业应提交材料清单 4.拟申请税收试点政策基金的投资项目所属行业、投资金额、是否上市等情况说明（包括已投资项目及已退出项目）企业声明我单位已知悉与享受税收试点政策相关的税收政策和私募基金合规运作相关监管要求，并保证此表填写内容是真实、完整的，提交的资料真实、合法、有效。（企业公章）法定代表人（负责人）： 年 月 日证券监督管理部门意见我单位对 公司（合伙企业）向税务机关申请享受税收试点政策无异议。(单位盖章)年 月 日
